Multitarget terapi for idiopatisk membranøs nefropati (MTIMN)

Membranøs nefropati (MN) er en av de vanligste årsakene til nefrotisk syndrom hos voksne, idiopatisk membranøs nefropati (IMN) utgjør 70%-80% av alle MN-pasienter. Det finnes ingen standard spesifikk behandling for IMN. Initial behandling bør være støttende og involvere å begrense protein- og natriuminntaket i kosten, kontrollere blodtrykk, hyperlipidemi og ødem. Den best utprøvde behandlingen for pasienter med IMN er kombinert bruk av kortikosteroider og cyklofosfamid. Imidlertid er det en viss potensiell risiko for andre alvorlige bivirkninger forbundet med bruk av cytotoksiske midler, som benmargstoksisitet, alvorlige infeksjoner, gonadal dysfunksjon og langsiktig risiko for malignitet.

Det ideelle vedlikeholdsbehandlingsopplegget for pasienter med IMN krever ikke bare remisjon av nefrotisk syndrom, men også færre bivirkninger. Noen retrospektive studier antydet at multitarget-terapi (prednison+kalsineurinhemmere+mykofenolatmofetil) var effektiv for refraktær IMN. Imidlertid kan vi ikke få bekreftet konklusjon fra den forrige studien på grunn av begrensningen av retrospektive studier med liten utvalgsstørrelse.

I denne prospektive multisenter randomiserte studien sammenlignet vi effekten mellom multitarget-terapi og Ponticelli-regimet.

Prøvemål og hypotese De spesifikke målene med denne prøven er å teste hypotesen

1. at multitarget-terapi ikke er dårligere enn Ponticelli-regimet når det gjelder å indusere langsiktig remisjon (CR eller PR) av proteinuri hos pasienter med IMN.
2. at multitarget-terapi reduserer antall tilbakefall (effektivitet for å opprettholde remisjon) og øker tiden til tilbakefall sammenlignet med behandling med Ponticelli-regime.
3. at multitarget terapi har en bedre bivirkningsprofil sammenlignet med behandling med Ponticelli-kur hos pasienter med IMN.

Metoder:

Pasientrekruttering Inkluderings- og eksklusjonskriterier er som følger.

Inklusjonskriterier:

• Alder: 18-70 år.
• Kroppsvekt: 50-90 kg.
• Pasienter med membranøs nefropati var kvalifisert hvis diagnosen deres ble bekreftet ved nyrebiopsi, med biopsiprøven undersøkt med lys, immunfluorescens og elektronmikroskopi. Nyrebiopsiprøver ble gjennomgått av de to hovedforskerne og to nyrepatologer.
• IMN-pasienter med moderat risiko og har en nedgang på mindre enn 50 % i proteinuri til tross for renin-angiotensin-systemblokkering i minst 6 måneder før randomisering. ELLER, IMN-pasienter med høy risiko eller svært høy risiko.
• Serumalbumin < 30 g/L.
• eGFR ved MDRD-formel måtte være ≥ 60 ml/min per 1,73 m2.

Ekskluderingskriterier:

• Sekundær MN, graviditet, amming, immunsuppressiv behandling i de 3 foregående månedene og aktiv infeksjonssykdom.
• Hepatitt B-serologi inkluderte Hbs-antigen og Hbs- og Hbc-antistoffer. Pasienter med aktiv hepatitt B og de med tidligere hepatitt B-infeksjon uten anti-Hbs-antistoffer vil bli ekskludert.
• Pasienter med reproduktiv etterspørsel vil bli ekskludert.

Randomisering og behandlingsgrupper Når alle inngangskriterier er oppfylt og bekreftet, vil pasienter randomiseres til behandling med multitarget-terapi eller Ponticelli-regime.

Multitarget terapi:

Pasientene i multitarget-gruppen fortsatte å motta prednison 1 mg/kg/d (maksimal dosering 60 mg/d) i 2 uker og deretter trappet ned med 5 mg per uke. Ved redusert til 30 mg/d, opprettholdt i 1 måned, og deretter nedtrappet med 5 mg per måned. Ved redusert til 20 mg/d, opprettholdt i 2 måneder, og deretter trappet ned med 2,5 mg per to måneder. Ved redusert til 5 mg/d, opprettholdes i 4 måneder.

Mykofenolatmofetil (1 g/d i 6 måneder og deretter trappet ned til 0,75 g/d i ytterligere 12 måneder, og nedtrappet 0,5 g i ytterligere 12 måneder) Ciclosporin (startdose 100 mg/d, og justert dosen for å opprettholde bunnkonsentrasjonen ved 80-120 ng/ml. Hvis pasientene får fullstendig remisjon i løpet av dosejusteringsperioden, opprettholde dosen, trenger ikke å komme til den målsatte bunnkonsentrasjonen. (1) Når pasientene får fullstendig remisjon, opprettholdes dosen i 2 uker, deretter trappes ned med 25 mg/d per 3 måneder. Når den er redusert til 50 mg/d, opprettholdes i 12 måneder, deretter trappes ned til 25 mg/d i ytterligere 12 måneder. (2) Når pasientene bare får delvis remisjon, opprettholde måldosen i 12 måneder, og deretter justere dosen etterfulgt av "(1)". (3) Når pasientene ikke reagerer, opprettholde måldosen i 6 måneder, hvis redusert UTP < 25 %, foreslått å endre behandlingsregimet. Hvis den reduserte UTP ≥ 25 %, opprettholde dosen i ytterligere 6 måneder, følg deretter "(2)".

Ponticelli-regime:

Syklisk kortikosteroid/alkyleringsmiddelbehandling for IMN. Utfall Primært utfall: Det primære kliniske utfallet var sammensatt av fullstendig eller delvis remisjon etter 12 måneder.

Sekundært utfall: sammensetningen av fullstendig eller delvis remisjon ved 6 måneder; fullstendig remisjon ved 6 måneder; og uønskede hendelser, tilbakefall.