Monikohdehoito idiopaattiseen kalvonefropatiaan (MTIMN)

Membranoinen nefropatia (MN) on yksi yleisimmistä nefroottisen oireyhtymän syistä aikuisilla, idiopaattinen kalvonefropatia (IMN) muodostaa 70–80 % kaikista MN-potilaista. IMN:lle ei ole olemassa standardispesifistä hoitoa. Alkuhoidon tulee olla tukevaa ja sisältää proteiinin ja natriumin saannin rajoittamisen, verenpaineen hallinnan, hyperlipidemian ja turvotuksen. Paras todistettu hoito IMN-potilaille on kortikosteroidien ja syklofosfamidin yhdistelmäkäyttö. Sytotoksisten aineiden käyttöön liittyy kuitenkin joitakin muita vakavia sivuvaikutuksia, kuten luuydintoksisuutta, vakavia infektioita, sukurauhasten toimintahäiriöitä ja pitkäaikaista maligniteettiriskiä.

Ihanteellinen ylläpitohoitojärjestelmä IMN-potilaille vaatii paitsi nefroottisen oireyhtymän remission myös vähemmän haittavaikutuksia. Joissakin retrospektiivisissä tutkimuksissa ehdotettiin, että monikohdehoito (prednisoni + kalsineuriinin estäjät + mykofenolaattimofetiili) oli tehokas tulenkestävän IMN:n hoidossa. Emme kuitenkaan voi saada vahvistettua johtopäätöstä edellisestä tutkimuksesta, koska retrospektiivisiä tutkimuksia on rajoitettu pienellä otoskoolla.

Tässä mahdollisessa satunnaistetussa monikeskustutkimuksessa vertailimme monikohdehoidon ja Ponticelli-hoidon tehokkuutta.

Kokeen tavoitteet ja hypoteesi Tämän kokeen erityistavoitteet ovat hypoteesin testaaminen

1. että monikohdehoito ei ole huonompi kuin Ponticelli-hoito indusoiessaan proteinurian pitkäaikaista remissiota (CR tai PR) potilailla, joilla on IMN.
2. että monikohdehoito vähentää uusiutumisten määrää (tehokkuus remission ylläpitämisessä) ja lisää aikaa uusiutumiseen verrattuna Ponticelli-hoitoon.
3. että monikohdehoidolla on parempi sivuvaikutusprofiili verrattuna Ponticelli-hoitoon potilailla, joilla on IMN.

Menetelmät:

Potilaiden rekrytoinnin mukaanotto- ja poissulkemiskriteerit ovat seuraavat.

Sisällyttämiskriteerit:

• Ikä: 18-70 vuotta.
• Kehon paino: 50-90 kg.
• Potilaat, joilla oli kalvonefropatia, olivat kelvollisia, jos heidän diagnoosinsa vahvistettiin munuaisbiopsialla ja biopsianäytettä tutkittiin valolla, immunofluoresenssilla ja elektronimikroskopialla. Kaksi päätutkijaa ja kaksi munuaispatologia tarkastelivat munuaisbiopsianäytteet.
• IMN-potilaat, joilla on kohtalainen riski ja joiden proteinuria on vähentynyt alle 50 % huolimatta reniini-angiotensiinijärjestelmän salpauksesta vähintään 6 kuukauden ajan ennen satunnaistamista. TAI IMN-potilaat, joilla on suuri tai erittäin suuri riski.
• Seerumin albumiini < 30 g/l.
• eGFR:n MDRD-kaavan mukaan oli oltava ≥ 60 ml/min 1,73 m2:tä kohti.

Poissulkemiskriteerit:

• Toissijainen MN, raskaus, imetys, immunosuppressiohoito 3 edellisen kuukauden aikana ja aktiivinen tartuntatauti.
• Hepatiitti B -serologia sisälsi Hbs-antigeenin sekä Hbs- ja Hbc-vasta-aineet. Potilaat, joilla on aktiivinen hepatiitti B, ja potilaat, joilla on aiemmin ollut hepatiitti B -infektio ilman anti-Hbs-vasta-aineita, suljetaan pois.
• Potilaat, joilla on lisääntymiskykyä, suljetaan pois.

Satunnaistaminen ja hoitoryhmät Kun kaikki pääsykriteerit on täytetty ja vahvistettu, potilaat satunnaistetaan monikohdehoitoon tai Ponticelli-hoitoon.

Monikohdeterapia:

Monikohderyhmän potilaat jatkoivat prednisonia 1 mg/kg/d (enimmäisannos 60 mg/d) 2 viikon ajan, minkä jälkeen annosta pienennettiin 5 mg:lla viikossa. Kun annos on vähennetty 30 mg:aan päivässä, sitä pidettiin 1 kuukauden ajan ja pienennettiin sitten 5 mg:lla kuukaudessa. Kun annos on vähennetty 20 mg:aan päivässä, pidettiin 2 kuukauden ajan ja pienennettiin sitten 2,5 mg:lla kahdessa kuukaudessa. Kun annos on vähennetty 5 mg:aan päivässä, säilytetään 4 kuukautta.

Mykofenolaattimofetiili (1 g/d 6 kuukauden ajan ja sen jälkeen pienennettiin 0,75 g:aan vuorokaudessa vielä 12 kuukaudeksi ja 0,5 g:aan vielä 12 kuukaudeksi) Siklosporiini (alkuannos 100 mg/vrk ja annosta säädettiin alimman pitoisuuden ylläpitämiseksi 80-120 ng/ml. Jos potilaat saavat täydellisen remission annoksen säätöjakson aikana, säilytä annos, eikä sinun tarvitse saavuttaa tavoitepitoisuutta. (1) Kun potilaat saavat täydellisen remission, säilytä annosta 2 viikkoa ja pienennä sitten 25 mg/d 3 kuukauden aikana. Kun annos on pienennetty 50 mg:aan/vrk, säilytä 12 kuukauden ajan, minkä jälkeen annosta pienennetään 25 mg/d vielä 12 kuukauden ajan. (2) Kun potilaat saavat vain osittaisen remission, säilytä tavoiteannos 12 kuukauden ajan ja säädä sitten annosta seuraamalla "(1)". (3) Kun potilaat eivät saa vastetta, säilytä tavoiteannos 6 kuukauden ajan, jos alentunut UTP < 25 % ehdotti hoito-ohjelman muuttamista. Jos alentunut UTP on ≥ 25 %, jatka annosta vielä 6 kuukautta ja seuraa sitten "(2)".

Ponticellin hoito:

Syklinen kortikosteroidi/alkylointiainehoito IMN:lle. Tulokset Ensisijainen tulos: Ensisijainen kliininen tulos oli täydellinen tai osittainen remissio 12 kuukauden kohdalla.

Toissijainen tulos: täydellisen tai osittaisen remission yhdistelmä 6 kuukauden kohdalla; täydellinen remissio 6 kuukauden kuluttua; ja haittatapahtumat, uusiutuminen.