Többcélú terápia idiopátiás membrán nefropátiára (MTIMN)

A membrános nephropathia (MN) a nephrosis szindróma egyik leggyakoribb oka felnőtteknél, az idiopátiás membranosus nephropathia (IMN) az összes MN-beteg 70-80%-át teszi ki. Az IMN-re nincs szabványos specifikus kezelés. A kezdeti kezelésnek támogatónak kell lennie, és magában kell foglalnia az étrendi fehérje- és nátriumbevitel korlátozását, a vérnyomás, a hiperlipidémia és az ödéma szabályozását. Az IMN-ben szenvedő betegek legjobb bevált terápiája a kortikoszteroidok és a ciklofoszfamid kombinált alkalmazása. Mindazonáltal fennáll a citotoxikus szerek használatához kapcsolódó egyéb súlyos mellékhatások kockázata, mint például a csontvelő-toxicitás, súlyos fertőzések, ivarmirigy-működési zavarok és a rosszindulatú daganatok hosszú távú kockázata.

Az IMN-ben szenvedő betegek ideális fenntartó kezelési sémája nemcsak a nephrosis szindróma remisszióját igényli, hanem kevesebb mellékhatást is. Egyes retrospektív tanulmányok azt sugallták, hogy a többcélú terápia (prednizon+kalcineurin-gátlók+mikofenolát-mofetil) hatékony volt a refrakter IMN esetében. Az előző vizsgálatból azonban nem tudunk megerősített következtetést levonni a kis mintaszámú retrospektív vizsgálatok korlátozottsága miatt.

Ebben a prospektív multicentrikus randomizált vizsgálatban összehasonlítottuk a többcélú terápia és a Ponticelli-kezelés hatékonyságát.

A kísérlet céljai és hipotézisei A kísérlet konkrét célja a hipotézis tesztelése

1. hogy a multitarget terápia nem rosszabb, mint a Ponticelli-féle kezelés a proteinuria hosszú távú remissziójának (CR vagy PR) indukálásában IMN-ben szenvedő betegeknél.
2. hogy a többcélú terápia csökkenti a relapszusok számát (a remisszió fenntartásának hatékonysága) és növeli a visszaesés idejét a Ponticelli-kezeléssel összehasonlítva.
3. hogy a többcélú terápia jobb mellékhatásprofillal rendelkezik, mint a Ponticelli-kezeléssel IMN-ben szenvedő betegeknél.

Mód:

A betegek felvételének és kizárásának kritériumai a következők.

Bevételi kritériumok:

• Életkor: 18-70 év.
• Testsúly: 50-90 kg.
• A membranosus nephropathiában szenvedő betegek akkor voltak alkalmasak, ha diagnózisukat vesebiopsziával igazolták, a biopsziás mintát fény-, immunfluoreszcenciás és elektronmikroszkópos vizsgálattal. A vesebiopsziás mintákat a két fő kutató és két vesepatológus vizsgálta át.
• Mérsékelt kockázatú IMN-betegek, akiknél a proteinuria kevesebb mint 50%-kal csökkent a renin-angiotenzin rendszer blokádja ellenére legalább 6 hónapig a randomizálás előtt. VAGY magas vagy nagyon magas kockázatú IMN-betegek.
• Szérum albumin < 30 g/l.
• Az MDRD képlet szerinti eGFR-nek ≥ 60 ml/percnek kellett lennie 1,73 m2-en.

Kizárási kritériumok:

• Másodlagos MN, terhesség, szoptatás, immunszuppresszív kezelés az előző 3 hónapban és aktív fertőző betegség.
• A hepatitis B szerológiája a Hbs antigént, valamint a Hbs és Hbc antitesteket foglalta magában. Az aktív hepatitis B-ben szenvedő és a múltban anti-Hbs antitestek nélküli hepatitis B fertőzésben szenvedő betegek kizárásra kerülnek.
• A reproduktív igényű betegek kizárásra kerülnek.

Véletlenszerű besorolás és kezelési csoportok Miután az összes bekerülési feltétel teljesült és megerősítést nyert, a betegeket véletlenszerűen besorolják a többcélú terápiás vagy Ponticelli-kezelési rendbe.

Többcélú terápia:

A többcélú csoportba tartozó betegek továbbra is 1 mg/ttkg/nap prednizont kaptak (maximális adag 60 mg/nap), majd heti 5 mg-mal csökkentették. Napi 30 mg-ra csökkentve 1 hónapig fenntartva, majd havonta 5 mg-mal csökkentve. Napi 20 mg-ra csökkentve 2 hónapig fenntartjuk, majd két hónaponként 2,5 mg-mal csökkentjük. Naponta 5 mg-ra csökkentve 4 hónapig fenntartva.

Mikofenolát-mofetil (1 g/nap 6 hónapig, majd további 12 hónapig 0,75 g/nap-ra csökkentve, és további 12 hónapig 0,5 g-ra csökkentve) Ciclosporin (kezdő adag 100 mg/nap, és az adagot úgy módosították, hogy a minimális koncentrációt a következő időpontban tartsa) 80-120 ng/ml. Ha a betegek a dózismódosítási időszakban teljes remissziót kapnak, akkor tartsa be az adagolást, nem kell elérni a minimális célkoncentrációt. (1) Amikor a betegek teljes remisszióba lépnek, tartsa fenn az adagot 2 hétig, majd csökkentse 25 mg/nap 3 hónaponként. Ha napi 50 mg-ra csökkentik, tartsa fenn 12 hónapig, majd további 12 hónapig csökkentse napi 25 mg-ra. (2) Ha a betegek csak részleges remissziót kapnak, tartsa fenn a céldózist 12 hónapig, majd módosítsa az adagot az „(1)” szerint. (3) Ha a betegek nem reagálnak, tartsa fenn a céldózist 6 hónapig, ha a csökkent UTP < 25% javasolta a kezelési rend megváltoztatását. Ha a csökkent UTP ≥ 25%, tartsa fenn az adagolást további 6 hónapig, majd kövesse a „(2)”-t.

Ponticelli kúra:

Ciklikus kortikoszteroid/alkilezőszeres terápia IMN-hez. Eredmények Elsődleges eredmény: Az elsődleges klinikai eredmény a 12 hónapos teljes vagy részleges remisszió összetettsége volt.

Másodlagos eredmény: a 6 hónapos teljes vagy részleges remisszió összessége; teljes remisszió 6 hónapos korban; és nemkívánatos események, visszaesés.