Étudier l'efficacité de l'albumine dans la cirrhose avec péritonite bactérienne spontanée à faible risque de développement d'IRA

Objectif - Comparer l'efficacité de l'albumine par rapport au placebo dans le développement ou la progression de l'IRA chez les patients atteints de cirrhose et de péritonite bactérienne spontanée qui présentent un faible risque de développement de l'IRA (c'est-à-dire la bilirubine sérique

• Objectif principal : Évaluer la proportion de patients développant une IRA au jour 7
• Objectifs secondaires :
• Pour comparer la résolution de SBP au jour 2 et au jour 5 dans les deux groupes
• Pour mesurer les changements de PRA, TNF-α, IL-6 au jour 7
• Pour mesurer les changements de l'indice de résistance rénale au jour 7
• Pour comparer la mortalité aux jours 7 et 28 dans les deux groupes

Méthodologie:

1. Dose et durée de la perfusion d'albumine/placebo dans les deux membres : - La dose d'albumine était de 1,5 g/kg de poids corporel administrée dans les 6 heures suivant le diagnostic de PAS sur une période de 12 heures, suivie d'une perfusion supplémentaire de 1,0 g/kg le jour 3 sur une période de 12h. L'autre bras reçoit une quantité similaire de liquide isotonique comme une solution saline normale ou un plasmalyte
2. L'indice résistif rénal sera effectué à l'aide d'une) sonde à haute fréquence (5 Mhz) avec l'utilisation d'un Doppler couleur ou de puissance pour faciliter la localisation des vaisseaux., l'échantillonnage pour RRI doit être effectué au niveau des artères arquées ou interlobaires, adjacentes aux pyramides médullaires. Les mesures seront répétées dans différentes parties des deux organes (supérieur, médian et inférieur) lorsqu'au moins trois formes d'onde reproductibles auront été obtenues. Un RRI sera calculé avec la formule suivante : (vitesse systolique maximale - vitesse diastolique finale)/vitesse systolique maximale, et la valeur moyenne de trois mesures à chaque rein sera considérée. Une valeur RRI de 0,60 ± 0,01 (moyenne ± SD) est généralement considérée comme normale, une valeur de 0,70 étant considérée comme le seuil normal supérieur par la plupart des auteurs. Afin de maximiser la taille de la forme d'onde, on veillera à utiliser la fréquence de répétition d'impulsion la plus basse sans repliement, le gain le plus élevé possible sans bruit et le filtre de paroi le plus bas. Le patient subira une RRI au jour 0 et au jour 7.
3. PRA, TNF-A et IL-6 : - Mesure au jour 0 et au jour 7 Le PRA est mesuré en générant de l'AngI (angiotensine I) à partir d'angiotensinogène endogène, suivi d'une mesure par RIA de l'AngI générée. Bien que la mesure de la PRA soit pratique pour estimer l'activité biologique du système rénine, elle ne reflète pas nécessairement la concentration réelle de rénine active. L'IL-6 est mesuré à l'aide de kits ELISA IL-6. Le TNF-alpha est mesuré par cytométrie en flux.
4. Antibiotiques à utiliser dans la PAS : - Le traitement de référence consiste en des céphalosporines de troisième génération, notamment céfotaxime/ceftriaxone, administrées par voie intraveineuse à la dose de 4-8 g/j pendant une durée minimale de 5 j. (directives AASLD). Si le patient ne répond pas, passez au carbapénème (méropénème) avec ou sans tigécycline. si le patient ne répond toujours pas, le GM-CSF sera administré.
5. Des échantillons de sang et des échantillons de liquide d'ascite seront prélevés et stockés pour mesurer l'activité neutrophile (CD66+/CD66-, CD11b) et l'activité macrophage (CD 14+, CD 16+, IL-6, TNF-α)

6. Cystatine C sérique et NGAL urinaire, marqueurs et prédicteurs de lésions rénales seront mesurés dans les deux membres.

   Prise en charge des complications : -

   • Les patients qui développent un sepsis (présence de SIRS ; hémocultures positives) ; aggravation de l'encéphalopathie hépatique > 2 grades, hémorragie variqueuse ou détérioration de l'état clinique ; l'aggravation de l'IRA et la surcharge volémique seront gérées selon des protocoles standards,
   • Définitions : -
   • Péritonite bactérienne spontanée : - La PAS a été diagnostiquée lorsque le nombre de cellules polymorphonucléaires (PMN) du liquide d'ascite était > 250 cellules/mm3.
   • Résolution de la péritonite bactérienne spontanée : - Une paracentèse diagnostique répétée pour documenter la réponse par une diminution supérieure à 25 % du nombre de neutrophiles dans le liquide d'ascite 48 h après le début de l'antibiothérapie est recommandée.

   Population de l'étude : patients atteints de cirrhose du foie qui présentent une péritonite bactérienne spontanée avec créatinine de base

   Conception de l'étude : Centre unique, double aveugle (patient et médecin traitant), contrôlé par placebo (solution saline), essai contrôlé randomisé - une étude pilote

   Période d'étude: 1,5 an à compter de la date d'approbation éthique (2020-2022)

   Taille de l'échantillon avec justification : L'étude sera menée en tant qu'étude pilote et tous les cas de SBP à faible risque de développement d'IRA seront recrutés. Le nombre minimum de sujets devant être inscrits est de 100.

   Intervention:

   • Les patients du groupe albumine recevront de l'albumine humaine à 20 % 1,5 g/kg de poids corporel (maximum 100 g) dans les 6 heures suivant le diagnostic sur une période de 12 heures, suivi de 1 g/kg de poids corporel (maximum 100 g) sur une période de 12 heures après 48 heures de diagnostic.(D3) avec la thérapie médicale standard
   • Les patients du bras placebo recevront un volume similaire de liquide isotonique (solution saline) sur la même durée avec un traitement médical standard
   • Suivi et évaluation :

   Cet ECR sera mené à l'ILBS New Delhi

   Les données suivantes seront enregistrées pour chaque patient :

   • Étiologie de la cirrhose, durée, paracentèse à grand volume
   • H/o de jaunisse, distension de l'abdomen, gonflement des pieds, altération sensorielle, vomissements de sang ou passage de méléna
   • Taille, poids et IMC
   • Enquêtes : CBC, LFT, PT/INR, KFT.
   • Gravité de la maladie (scores CTP et MELD)
   • Jour 0 - hémogramme, temps de prothrombine/INR, KFT, LFT, TNF alpha, IL-6, PRA, ABG, hémoculture, culture d'urine, radiographie pulmonaire, R/M d'urine, analyse du liquide d'ascite pour le TLC, DLC, sucre, protéines, albumine, culture, coloration de Gram et NGAL urinaire et cystatine C sérique, indice de résistance rénale (RRI) seront effectués et ECG, ECHO pour la surcharge volumique, diamètre IVC.
   • JOUR 2 - hémogramme, KFT, LFT, ABG, radiographie pulmonaire et analyse du liquide d'ascite pour le TLC, DLC, culture, coloration de Gram
   • JOUR 7 : - PRA, TNF-alpha, IL-6
   • JOUR 7 : - Indice résistif rénal,
   • Jour 28-- hémogramme, temps de prothrombine/INR, KFT, LFT
   • Analyses statistiques:
   • Variables continues - Moyenne +/- SD
   • Variables catégorielles en pourcentages (%) ou Fréquences
   • Le test t de Student sera appliqué en données continues par rapport à deux groupes
   • Une analyse de survie comme le modèle Cox-Regression et les diagrammes de Kaplan-Meir seront tracés pour trouver les facteurs possibles responsables de la mortalité
   • En plus de cela, l'intention de traiter (ITT) et le protocole par protocole (PP) seront effectués au moment de l'analyse des données.

   Effets indésirables :

   • Les patients recevant de l'albumine peuvent présenter des nausées, des vomissements, de la fièvre accompagnée de frissons, de la dyspnée, une respiration sifflante, une surcharge volémique, une réaction anaphylactique.
   • Règle d'arrêt de l'étude :

   • Dans le bras albumine

     • Développement de l'AKI
     • Réaction indésirable au médicament
     • Atteinte cardiopulmonaire

   • Dans le bras placebo

     • Développement de l'AKI
     • Développement du choc septique