Estudiar la eficacia de la albúmina en la cirrosis con peritonitis bacteriana espontánea con bajo riesgo de desarrollo de LRA

Objetivo: comparar la eficacia de la albúmina con el placebo en el desarrollo o la progresión de la LRA en pacientes con cirrosis y peritonitis bacteriana espontánea que tienen bajo riesgo de desarrollar LRA (es decir, bilirrubina sérica).

• Objetivo principal: Evaluar la proporción de pacientes que desarrollan LRA al día 7
• Objetivos secundarios:
• Comparar la resolución de la PAS el día 2 y el día 5 en ambos grupos
• Para medir los cambios en PRA, TNF-α, IL-6 en el día 7
• Para medir los cambios en el índice de resistencia renal en el día 7
• Comparar la Mortalidad al día 7 y 28 en ambos grupos

Metodología:

1. Dosis y duración de la infusión de albúmina/placebo en ambas extremidades: - La dosis de albúmina fue de 1,5 g/kg de peso corporal administrada dentro de las 6 h posteriores al diagnóstico de la PBE durante un período de 12 h, seguida de una infusión adicional de 1,0 g/kg el día 3 durante un período de 12 hrs. El otro brazo recibe una cantidad similar de líquido isotónico como solución salina normal o plasmalito
2. El índice de resistencia renal se realizará con la ayuda de a) sonda de alta frecuencia (5Mhz) junto con el uso de Doppler color o de potencia para ayudar a la localización del vaso. El muestreo para RRI debe realizarse a nivel de las arterias arciformes o interlobulares, adyacentes. a las pirámides medulares. Las mediciones se repetirán en diferentes partes de ambos órganos (superior, medio e inferior) cuando se hayan obtenido al menos tres formas de onda reproducibles. Se calculará un RRI con la siguiente fórmula: (velocidad sistólica pico - velocidad diastólica final)/velocidad sistólica pico, y se considerará el valor medio de tres mediciones en cada riñón. Un valor de RRI de 0,60 ± 0,01 (media ± DE) suele tomarse como normal y la mayoría de los autores considera un valor de 0,70 como el umbral superior normal. Para maximizar el tamaño de la forma de onda, se tendrá cuidado al usar la frecuencia de repetición de pulso más baja sin aliasing, la ganancia más alta posible sin ruido y el filtro de pared más bajo. El paciente se someterá a RRI el día 0 y el día 7.
3. PRA, TNF-A e IL-6: - Medición en el día 0 y el día 7 El PRA se mide generando AngI (angiotensina I) a partir de angiotensinógeno endógeno, seguido de la medición por RIA de la AngI generada. Aunque la medición de PRA es conveniente para estimar la actividad biológica del sistema de renina, es posible que no refleje necesariamente la concentración real de renina activa. Il-6 se mide con la ayuda de kits ELISA de IL-6. El TNF-alfa se mide mediante citometría de flujo.
4. Antibióticos a utilizar en la PBE: - El tratamiento de referencia consiste en cefalosporinas de tercera generación, especialmente cefotaxima/ceftriaxona, administradas por vía intravenosa a dosis de 4-8 g/d durante un mínimo de 5 d. (Directrices AASLD). Si el paciente no responde, cambie a carbapenem (meropenem) con o sin tigeciclina. si el paciente sigue sin responder, se administrará GM-CSF.
5. Se recolectarán y almacenarán muestras de sangre y muestras de líquido ascítico para medir la actividad de los neutrófilos (CD66+/CD66-, CD11b) y la actividad de los macrófagos (CD 14+, CD 16+, IL-6, TNF-α)

6. Se medirán la Cistatina C Sérica y la LAGN Urinaria, marcadores y predictores de daño renal en ambas extremidades.

   Manejo de las complicaciones: -

   • Los pacientes que desarrollan sepsis (presencia de SIRS; hemocultivos positivos); empeoramiento de la encefalopatía hepática > 2 grados, sangrado de várices o deterioro de la condición clínica; el empeoramiento de AKI y la sobrecarga de volumen se manejarán de acuerdo con los protocolos estándar,
   • Definiciones: -
   • Peritonitis bacteriana espontánea: - Se diagnosticó PBE cuando el recuento de células polimorfonucleares (PMN) en el líquido ascítico fue > 250 células/mm3.
   • Resolución de la peritonitis bacteriana espontánea: - Se recomienda repetir la paracentesis diagnóstica para documentar la respuesta mediante una disminución de más del 25 % en el recuento de neutrófilos en el líquido ascítico a las 48 h del inicio de los antibióticos.

   Población de estudio: Pacientes con Cirrosis Hepática que presentan Peritonitis Bacteriana Espontánea con creatinina basal

   Diseño del estudio: Centro único, doble ciego (paciente y médico tratante), controlado con placebo (solución salina), ensayo controlado aleatorio: un estudio piloto

   Período de estudio: 1,5 años a partir de la fecha de aprobación ética (2020-2022)

   Tamaño de la muestra con justificación: El estudio se realizará como un estudio piloto y se reclutarán todos los casos con PBE con bajo riesgo de desarrollar DRA. El número mínimo de materias que se espera matricular es de 100.

   Intervención:

   • Los pacientes del brazo de albúmina recibirán albúmina humana al 20 %, 1,5 g/kg de peso corporal (máximo 100 g) en un plazo de 6 horas desde el momento del diagnóstico durante un período de 12 horas, seguido de 1 g/kg de peso corporal (máximo 100 g) durante un período de 12 horas después de 48 horas del diagnóstico. (D3) junto con la terapia médica estándar
   • Los pacientes en el grupo de placebo recibirán un volumen similar de líquido isotónico (solución salina) durante el mismo período de tiempo junto con la terapia médica estándar
   • Seguimiento y evaluación:

   Este ECA se llevará a cabo en ILBS Nueva Delhi.

   Se registrarán los siguientes datos de cada paciente:

   • Etiología de la cirrosis, duración, Paracentesis de gran volumen
   • H/o de ictericia, distensión abdominal, pies hinchados, sensorio alterado, vómitos de sangre o melena pasajera
   • Altura, peso e IMC
   • Investigaciones: CBC, LFT, PT/INR, KFT.
   • Gravedad de la enfermedad (puntuaciones CTP y MELD)
   • Día 0 - Hemograma, tiempo de protrombina/INR, KFT, LFT, TNF alfa, IL-6, PRA, ABG, hemocultivo, urocultivo, radiografía de tórax, orina R/M, análisis de líquido ascítico para TLC, DLC, azúcar, proteína, albúmina, cultivo, tinción de Gram y NGAL en orina y cistatina C en suero, índice de resistencia renal (RRI) y ECG, ECHO para la sobrecarga de volumen, diámetro de IVC.
   • DÍA 2: hemograma, KFT, LFT, ABG, radiografía de tórax y análisis de líquido ascítico para TLC, DLC, cultivo, tinción de Gram
   • DÍA 7: - PRA, TNF-alfa, IL-6
   • DÍA 7: - Índice Resistivo Renal,
   • Día 28: hemograma, tiempo de protrombina/INR, KFT, LFT
   • Análisis estadístico:
   • Variables continuas- Media +/- DE
   • Variables categóricas como porcentajes (%) o Frecuencias
   • Se aplicará la prueba t de Student en datos continuos en comparación con dos grupos
   • Se trazarán análisis de supervivencia como el modelo de regresión de Cox y los diagramas de Kaplan-Meir para encontrar los posibles factores responsables de la mortalidad.
   • Además de estos, Intención de tratar (ITT) y Por protocolo (PP) se realizarán en el momento del análisis de datos.

   Efectos adversos:

   • Los pacientes que reciben albúmina pueden experimentar náuseas, vómitos, fiebre con escalofríos, disnea, sibilancias, sobrecarga de volumen, reacción anafiláctica.
   • Detener la regla de estudio:

   • En el brazo de albúmina

     • Desarrollo de LRA
     • Reacción adversa al fármaco
     • Compromiso cardiopulmonar

   • En brazo de placebo

     • Desarrollo de LRA
     • Desarrollo de shock séptico