Att studera effekten av albumin vid cirros med spontan bakteriell peritonit med låg risk för utveckling av AKI

Syfte - Att jämföra effekten av albumin jämfört med placebo vid utveckling eller progression av AKI hos patienter med cirros och spontan bakteriell peritonit som löper låg risk för AKI-utveckling (dvs serumbilirubin)

• Primärt mål: Att utvärdera andelen patienter som utvecklar AKI på dag 7
• Sekundära mål:
• Att jämföra upplösningen av SBP vid dag 2 och dag 5 i båda grupperna
• För att mäta förändringarna i PRA, TNF-α, IL-6 på dag 7
• För att mäta förändringar i njurresistivt index på dag 7
• Att jämföra dödligheten efter dag 7 och 28 i båda grupperna

Metodik:

1. Dos och varaktighet för infusion av albumin/placebo i båda extremiteterna: - Albumindosen var 1,5 g/kg kroppsvikt som gavs inom 6 timmar efter att SBP diagnostiserades under en period av 12 timmar, följt av en ytterligare infusion på 1,0 g/kg på dag 3 under en period av 12 timmar. Andra armar får en liknande mängd isotonisk vätska som vanlig koksaltlösning eller plasmalyt
2. Njurresistivt index kommer att göras med hjälp av a) högfrekvent sond (5Mhz) tillsammans med användning av färg- eller kraftdoppler för att hjälpa kärllokalisering. Provtagning för RRI bör göras i nivå med de bågformade eller interlobära artärerna, intill till märgpyramider. Mätningar kommer att upprepas i olika delar av båda organen (superior, median och lägre) när minst tre reproducerbara vågformer har erhållits. En RRI kommer att beräknas med följande formel: (topp systolisk hastighet - slutdiastolisk hastighet)/topp systolisk hastighet, och medelvärdet av tre mätningar vid varje njure kommer att beaktas. Ett RRI-värde 0,60 ± 0,01 (medelvärde ± SD) tas vanligtvis som normalt med ett värde på 0,70 som anses vara den övre normala tröskeln av de flesta författare. För att maximera vågformsstorleken kommer man vara försiktig med att använda den lägsta pulsrepetitionsfrekvensen utan aliasing, den högsta möjliga förstärkningen utan brus och det lägsta väggfiltret. Patienten kommer att genomgå RRI dag 0 och dag 7.
3. PRA, TNF-A och IL-6: - Mätning vid dag 0 och dag 7 PRA mäts genom att generera AngI (angiotensin I) från endogent angiotensinogen, följt av mätning med RIA av den genererade AngI. Även om PRA-mätning är bekväm för att uppskatta reninsystemets biologiska aktivitet, behöver den inte nödvändigtvis återspegla den verkliga koncentrationen av aktivt renin. Il-6 mäts med hjälp av IL-6 ELISA-kit. TNF-alfa mäts med flödescytometri.
4. Antibiotika som ska användas i SBP: - Guldstandardbehandlingen består av tredje generationens cefalosporiner, särskilt cefotaxim/ceftriaxon, som ges intravenöst i en dos på 4-8 g/d under en varaktighet på minst 5 dagar. (AASLD riktlinjer). Om patienten inte svarar, byt till karbapenem (meropenem) med eller utan tigecyklin. om patienten fortfarande inte svarar kommer GM-CSF att ges.
5. Blodprover och prover av ascitesvätska kommer att samlas in och lagras för mätning av neutrofil aktivitet (CD66+/CD66-, CD11b) och makrofagaktivitet (CD 14+, CD 16+, IL-6, TNF-α)

6. Serum Cystatin C och Urinary NGAL, markörer och prediktorer för njurskada kommer att mätas i båda extremiteterna.

   Hantering av komplikationerna: -

   • De patienter som utvecklar sepsis (närvaro av SIRS; positiva blododlingar); försämring av leverencefalopati >2 grader, variceal blödning eller försämring av det kliniska tillståndet; försämring av AKI och volymöverbelastning kommer att hanteras enligt standardprotokoll,
   • Definitioner: -
   • Spontan bakteriell peritonit: - SBP diagnostiserades när ascitic fluid polymorphonuclear (PMN) cellantalet var > 250 celler/mm3.
   • Upplösning av spontan bakteriell peritonit: - En upprepad diagnostisk paracentes för att dokumentera svaret med en mer än 25 % minskning av antalet ascitiska vätskeneutrofiler 48 timmar efter påbörjad antibiotikabehandling rekommenderas

   Studiepopulation: Patienter med levercirros som uppvisar spontan bakteriell peritonit med kreatinin vid utgångsläget

   Studiedesign: Enkelcenter, dubbelblindad (patient och behandlande läkare), placebokontrollerad (saltlösning), randomiserad kontrollerad studie - en pilotstudie

   Studieperiod: 1,5 år från datumet för etikgodkännande (2020-2022)

   Urvalsstorlek med motivering: Studien kommer att genomföras som en pilotstudie och alla fall med SBP med låg risk för AKI-utveckling kommer att rekryteras. Det minsta antalet ämnen som förväntas vara inskrivna är 100.

   Intervention:

   • Patienter i albuminarmen kommer att få humant albumin 20 % 1,5 g/kg kroppsvikt (max 100 g) inom 6 timmar från tidpunkten för diagnos under en period av 12 timmar, följt av 1 g/kg kroppsvikt (max 100 g) under en period av 12 timmar efter 48 timmars diagnos.(D3) tillsammans med vanlig medicinsk terapi
   • Patienter i placeboarmen kommer att få liknande volym isotonisk vätska (saltlösning) under samma tidsperiod tillsammans med standardmedicinsk behandling
   • Övervakning och bedömning:

   Denna RCT kommer att genomföras på ILBS New Delhi

   Följande data kommer att registreras för varje patient:

   • Etiologi för cirros, varaktighet, Paracentes med stor volym
   • H/o av gulsot, utspänd buk, svullna fötter, förändrat sensorium, kräkningar av blod eller passerande melena
   • Längd, vikt och BMI
   • Utredningar: CBC, LFT, PT/INR, KFT.
   • Sjukdomens svårighetsgrad (CTP- och MELD-poäng)
   • Dag 0 - Hemogram, protrombintid/ INR, KFT, LFT, TNF alfa,IL-6, PRA, ABG, blododling, urinodling, lungröntgen, urin R/M, ascitisk vätskeanalys för TLC, DLC, socker, protein, albumin, kultur, gramfärgning och urin NGAL och serumcystatin C, Renal Resistive Index(RRI) kommer att göras och EKG, ECHO för volymöverbelastning, IVC-diameter.
   • DAG 2 - hemogram, KFT, LFT, ABG, lungröntgen och analys av ascitisk vätska för TLC, DLC, kultur, gramfärgning
   • DAG 7: - PRA, TNF-alfa, IL-6
   • DAG 7: - Renalt resistivt index,
   • Dag 28-- hemogram, protrombintid/ INR, KFT, LFT
   • Statistisk analys:
   • Kontinuerliga variabler- Medel +/- SD
   • Kategoriska variabler i procent (%) eller Frekvenser
   • Student t test kommer att tillämpas i kontinuerlig data jämfört med två grupper
   • Överlevnadsanalyser som Cox-Regressionsmodellen och Kaplan-Meir-plotterna kommer att plottas för att hitta möjliga faktorer som är ansvariga för dödligheten
   • Utöver dessa kommer Intent to treat (ITT) och Per Protocol (PP) att göras vid tidpunkten för dataanalys.

   Biverkningar:

   • Patienter som får albumin kan uppleva illamående, kräkningar, feber med frossa, andnöd Väsande andning, volymöverbelastning, anafylaktisk reaktion
   • Studiestoppsregel:

   • I Albumin arm

     • Utveckling av AKI
     • Biverkning av läkemedel
     • Kardiopulmonell kompromiss

   • I Placebo Arm

     • Utveckling av AKI
     • Utveckling av Septic Shock