Untersuchung der Wirksamkeit von Albumin bei Zirrhose mit spontaner bakterieller Peritonitis bei geringem Risiko für eine AKI-Entwicklung

Ziel – Vergleich der Wirksamkeit von Albumin im Vergleich zu Placebo bei der Entwicklung oder Progression von AKI bei Patienten mit Zirrhose und spontaner bakterieller Peritonitis, die ein geringes Risiko für die Entwicklung von AKI haben (d. h. Serum-Bilirubin

• Primäres Ziel: Bewertung des Anteils der Patienten, die bis zum 7. Tag AKI entwickeln
• Sekundäre Ziele:
• Um die Auflösung von SBP an Tag 2 und Tag 5 in beiden Gruppen zu vergleichen
• Um die Veränderungen in PRA, TNF-α, IL-6 am Tag 7 zu messen
• Um die Änderungen des Nierenwiderstandsindex am Tag 7 zu messen
• Vergleich der Sterblichkeit an Tag 7 und 28 in beiden Gruppen

Methodik:

1. Dosis und Dauer der Albumin/Placebo-Infusion in beide Gliedmaßen: - Die Albumindosis betrug 1,5 g/kg Körpergewicht, verabreicht innerhalb von 6 h nach der Diagnose von SBP über einen Zeitraum von 12 Stunden, gefolgt von einer zusätzlichen Infusion von 1,0 g/kg am 3. Tag über einen Zeitraum von 12 Std. Der andere Arm erhält eine ähnliche Menge isotonischer Flüssigkeit wie normale Kochsalzlösung oder Plasmalyt
2. Der renale Widerstandsindex wird mit Hilfe einer Hochfrequenzsonde (5 MHz) zusammen mit der Verwendung von Farb- oder Power-Doppler zur Unterstützung der Gefäßlokalisierung durchgeführt. Die Probenahme für RRI sollte auf der Ebene der angrenzenden bogenförmigen oder interlobären Arterien erfolgen zu Markpyramiden. Die Messungen werden in verschiedenen Teilen beider Organe (oberer, mittlerer und unterer) wiederholt, wenn mindestens drei reproduzierbare Wellenformen erhalten wurden. Ein RRI wird mit der folgenden Formel berechnet: (systolische Höchstgeschwindigkeit – diastolische Endgeschwindigkeit)/systolische Höchstgeschwindigkeit, und der Mittelwert von drei Messungen an jeder Niere wird berücksichtigt. Ein RRI-Wert von 0,60 ± 0,01 (Mittelwert ± SD) wird normalerweise als normal angesehen, wobei ein Wert von 0,70 von den meisten Autoren als obere normale Schwelle angesehen wird. Um die Wellenformgröße zu maximieren, wird darauf geachtet, die niedrigste Pulswiederholfrequenz ohne Aliasing, die höchstmögliche Verstärkung ohne Rauschen und den niedrigsten Wandfilter zu verwenden. Der Patient wird an Tag 0 und Tag 7 einer RRI unterzogen.
3. PRA, TNF-A und IL-6: - Messung an Tag 0 und Tag 7 PRA wird durch Erzeugung von AngI (Angiotensin I) aus endogenem Angiotensinogen gemessen, gefolgt von einer Messung des erzeugten AngI durch RIA. Obwohl die PRA-Messung zur Abschätzung der biologischen Aktivität des Renin-Systems geeignet ist, spiegelt sie nicht unbedingt die tatsächliche Konzentration des aktiven Renins wider. Il-6 wird mit Hilfe von IL-6-ELISA-Kits gemessen. TNF-alpha wird mittels Durchflusszytometrie gemessen.
4. In der SBP zu verwendende Antibiotika: - Die Goldstandardbehandlung besteht aus Cephalosporinen der dritten Generation, insbesondere Cefotaxim/Ceftriaxon, die intravenös in einer Dosis von 4-8 g/Tag für eine Mindestdauer von 5 Tagen verabreicht werden. (AASLD-Richtlinien). Wenn der Patient nicht anspricht, wechseln Sie zu Carbapenem (Meropenem) mit oder ohne Tigecyclin. Wenn der Patient immer noch nicht anspricht, wird GM-CSF verabreicht.
5. Blutproben und Aszitesflüssigkeitsproben werden zur Messung der neutrophilen Aktivität (CD66+/CD66-, CD11b) und der Makrophagenaktivität (CD 14+, CD 16+, IL-6, TNF-α) entnommen und gelagert.

6. Serum-Cystatin C und Urin-NGAL, Marker und Prädiktoren für eine Nierenschädigung, werden in beiden Gliedmaßen gemessen.

   Management der Komplikationen: -

   • Die Patienten, die eine Sepsis entwickeln (Vorhandensein von SIRS; positive Blutkulturen); Verschlechterung einer hepatischen Enzephalopathie >2 Grad, Varizenblutung oder Verschlechterung des klinischen Zustands; Verschlechterung von AKI und Volumenüberlastung werden gemäß Standardprotokollen behandelt,
   • Definitionen: -
   • Spontane bakterielle Peritonitis: - SBP wurde diagnostiziert, wenn die Anzahl der polymorphkernigen (PMN) Zellen in der Aszitesflüssigkeit > 250 Zellen/mm3 betrug.
   • Rückbildung einer spontanen bakteriellen Peritonitis: - Eine erneute diagnostische Parazentese zur Dokumentation des Ansprechens durch eine Abnahme der neutrophilen Granulozyten im Aszites von mehr als 25 % 48 h nach Beginn der Antibiotikabehandlung wird empfohlen

   Studienpopulation: Patienten mit Leberzirrhose, die sich mit spontaner bakterieller Peritonitis mit Kreatinin-Ausgangswert vorstellen

   Studiendesign: Einzelzentrum, doppelblind (Patient und behandelnder Arzt), placebokontrolliert (Kochsalzlösung), randomisierte kontrollierte Studie – eine Pilotstudie

   Studiendauer: 1,5 Jahre ab dem Datum der Ethikgenehmigung (2020-2022)

   Stichprobengröße mit Begründung: Die Studie wird als Pilotstudie durchgeführt und alle Fälle mit SBP mit geringem Risiko für die Entwicklung einer AKI werden rekrutiert. Die Mindestzahl der zu erwartenden Fächer beträgt 100.

   Intervention:

   • Patienten im Albumin-Arm erhalten Humanalbumin 20 % 1,5 g/kg Körpergewicht (maximal 100 g) innerhalb von 6 Stunden ab dem Zeitpunkt der Diagnose über einen Zeitraum von 12 Stunden, gefolgt von 1 g/kg Körpergewicht (maximal 100 g) über einen Zeitraum von 12 Stunden nach 48 Stunden Diagnose. (D3) zusammen mit der medizinischen Standardtherapie
   • Patienten im Placebo-Arm erhalten eine ähnliche Menge an isotonischer Flüssigkeit (Kochsalzlösung) über denselben Zeitraum zusammen mit einer medizinischen Standardtherapie
   • Überwachung und Bewertung:

   Diese RCT wird am ILBS New Delhi durchgeführt

   Für jeden Patienten werden folgende Daten erfasst:

   • Ätiologie der Zirrhose, Dauer, großvolumige Parazentese
   • H/o von Gelbsucht, aufgeblähtem Bauch, geschwollenen Füßen, verändertem Sensorium, Erbrechen von Blut oder vorübergehendem Meläna
   • Größe, Gewicht und BMI
   • Untersuchungen: CBC, LFT, PT/INR, KFT.
   • Schweregrad der Erkrankung (CTP- und MELD-Scores)
   • Tag 0 – Hämogramm, Prothrombinzeit/ INR, KFT, LFT, TNF alpha, IL-6, PRA, ABG, Blutkultur, Urinkultur, Thoraxröntgen, Urin R/M, Aszitesflüssigkeitsanalyse für die TLC, DLC, Zucker, Protein, Albumin, Kultur, Gram-Färbung und Urin-NGAL und Serum-Cystatin C, Renal Resistive Index (RRI) werden durchgeführt und EKG, ECHO für die Volumenüberlastung, IVC-Durchmesser.
   • TAG 2 – Hämogramm, KFT, LFT, ABG, Bruströntgen und Aszitesflüssigkeitsanalyse für TLC, DLC, Kultur, Gram-Färbung
   • TAG 7: - PRA, TNF-alpha, IL-6
   • TAG 7: - Renaler Widerstandsindex,
   • Tag 28 – Hämogramm, Prothrombinzeit/INR, KFT, LFT
   • Statistische Analyse:
   • Kontinuierliche Variablen – Mittelwert +/- SD
   • Kategoriale Variablen als Prozentsätze (%) oder Häufigkeiten
   • Der Student-t-Test wird bei kontinuierlichen Daten im Vergleich zu zwei Gruppen angewendet
   • Überlebensanalysen wie das Cox-Regressionsmodell und Kaplan-Meir-Plots werden grafisch dargestellt, um die möglichen Faktoren zu finden, die für die Sterblichkeit verantwortlich sind
   • Außerdem werden zum Zeitpunkt der Datenanalyse Intent to Treat (ITT) und Per Protocol (PP) durchgeführt.

   Nebenwirkungen:

   • Patienten, die Albumin erhalten, können Übelkeit, Erbrechen, Fieber mit Schüttelfrost, Dyspnoe Keuchen, Volumenüberlastung, anaphylaktische Reaktion erfahren
   • Unterbrechungsregel des Studiums:

   • Im Albuminarm

     • Entwicklung von AKI
     • Nebenwirkung auf das Medikament
     • Herz-Lungen-Kompromiss

   • Im Placebo-Arm

     • Entwicklung von AKI
     • Entwicklung eines septischen Schocks