Studovat účinnost albuminu u cirhózy se spontánní bakteriální peritonitidou s nízkým rizikem pro rozvoj AKI

Cíl – Porovnat účinnost albuminu ve srovnání s placebem při rozvoji nebo progresi AKI u pacientů s cirhózou a spontánní bakteriální peritonitidou, kteří mají nízké riziko rozvoje AKI (tj. sérový bilirubin

• Primární cíl: Zhodnotit podíl pacientů, u kterých se vyvinul AKI do 7. dne
• Sekundární cíle:
• Porovnat rozlišení SBP dnem 2 a dnem 5 v obou skupinách
• Pro měření změn v PRA, TNF-a, IL-6 v den 7
• Měřit změny indexu renálního odporu v den 7
• Porovnat úmrtnost v 7. a 28. dni v obou skupinách

Metodologie:

1. Dávka a trvání infuze albuminu/placeba do obou končetin: - Dávka albuminu byla 1,5 g/kg tělesné hmotnosti podaná do 6 hodin od diagnózy SBP po dobu 12 hodin, po které následovala další infuze 1,0 g/kg 3. den po dobu 12 hodin. Jiné rameno dostává podobné množství izotonické tekutiny jako normální fyziologický roztok nebo plazmalyt
2. Renální odporový index bude proveden pomocí a) vysokofrekvenční sondy (5 MHz) spolu s použitím barevného nebo výkonového Dopplera pro pomoc při lokalizaci cév. Vzorkování pro RRI by mělo být provedeno na úrovni obloukových nebo interlobárních tepen, přilehlých do medulárních pyramid. Měření se budou opakovat v různých částech obou orgánů (nadřazené, střední a dolní), pokud byly získány alespoň tři reprodukovatelné průběhy. RRI se vypočte podle následujícího vzorce: (vrcholová systolická rychlost - koncová diastolická rychlost)/maximální systolická rychlost a bude uvažována střední hodnota tří měření na každé ledvině. Hodnota RRI 0,60 ± 0,01 (průměr ± SD) je obvykle považována za normální, přičemž hodnota 0,70 je většinou autorů považována za horní normální práh. Aby se maximalizovala velikost průběhu, bude dbáno na použití nejnižší frekvence opakování pulzů bez aliasingu, nejvyššího možného zisku bez šumu a nejnižšího nástěnného filtru. Pacient podstoupí RRI v den 0 a den 7.
3. PRA, TNF-A a IL-6: - Měření v den 0 a den 7 PRA se měří generováním Angl (angiotensin I) z endogenního angiotensinogenu, následovaným měřením RIA generovaného Angl. Ačkoli je měření PRA vhodné pro odhad biologické aktivity reninového systému, nemusí nutně odrážet skutečnou koncentraci aktivního reninu. IL-6 se měří pomocí souprav IL-6 ELISA. TNF-alfa se měří pomocí průtokové cytometrie.
4. Antibiotika k použití v SBP: - Léčba zlatého standardu sestává z cefalosporinů třetí generace, zejména cefotaxim/ceftriaxon, podávaných intravenózně v dávce 4-8 g/den po dobu minimálně 5 dnů. (směrnice AASLD). Pokud pacient nereaguje, přejděte na karbapenem (meropenem) s nebo bez tigecyklinu. pokud pacient stále nereaguje, bude mu podán GM-CSF.
5. Vzorky krve a vzorky ascitické tekutiny budou odebrány a uloženy pro měření neutrofilní aktivity (CD66+/CD66-, CD11b) a makrofágové aktivity (CD 14+, CD 16+, IL-6, TNF-α)

6. Sérový cystatin C a NGAL v moči, markery a prediktory renálního poškození budou měřeny na obou končetinách.

   Léčba komplikací: -

   • Pacienti, u kterých se rozvine sepse (přítomnost SIRS; pozitivní hemokultury); zhoršení jaterní encefalopatie >2 stupně, krvácení z varixů nebo zhoršení klinického stavu; zhoršení AKI a objemové přetížení bude řešeno podle standardních protokolů,
   • Definice: -
   • Spontánní bakteriální peritonitida: - SBP byl diagnostikován, když byl počet polymorfonukleárních (PMN) buněk v ascitické tekutině > 250 buněk/mm3.
   • Řešení spontánní bakteriální peritonitidy: - Doporučuje se opakovaná diagnostická paracentéza k dokumentování odpovědi více než 25% snížením počtu neutrofilů v ascitické tekutině za 48 hodin po zahájení léčby antibiotiky.

   Populace studie: Pacienti s jaterní cirhózou, kteří mají spontánní bakteriální peritonitidu s výchozím kreatininem

   Design studie: Jedno centrum, dvojitě zaslepená (pacient a ošetřující lékař), placebem kontrolovaná (fyziologický roztok), randomizovaná kontrolovaná studie – pilotní studie

   Doba studia: 1,5 roku od data schválení etiky (2020-2022)

   Velikost vzorku s odůvodněním: Studie bude provedena jako pilotní studie a budou rekrutovány všechny případy s SBP s nízkým rizikem rozvoje AKI. Předpokládaný minimální počet zapsaných předmětů je 100.

   Zásah:

   • Pacienti v albuminovém rameni dostanou lidský albumin 20 % 1,5 g/kg tělesné hmotnosti (maximálně 100 g) do 6 hodin od stanovení diagnózy po dobu 12 hodin, následně 1 g/kg tělesné hmotnosti (maximálně 100 g) po dobu 12 hodin po 48 hodinách diagnózy.(D3) spolu se standardní léčebnou terapií
   • Pacienti v rameni s placebem dostanou podobný objem izotonické tekutiny (fyziologický roztok) za stejnou dobu spolu se standardní léčebnou terapií
   • Sledování a hodnocení:

   Tato RCT se bude konat na ILBS New Delhi

   U každého pacienta budou zaznamenány následující údaje:

   • Etiologie cirhózy, trvání, Velkoobjemová paracentéza
   • H/O žloutenky, distenze břicha, otoky nohou, změněné smyslové vnímání, zvracení krve nebo přechodná melena
   • Výška, váha a BMI
   • Vyšetřování: CBC, LFT, PT/INR, KFT.
   • Závažnost onemocnění (skóre CTP a MELD)
   • Den 0 - Hemogram, protrombinový čas/INR, KFT, LFT, TNF alfa, IL-6, PRA, ABG, hemokultura, kultivace moči, rentgen hrudníku, R/M moči, analýza ascitické tekutiny pro TLC, DLC, cukr, protein, albumin, kultura, gramové barvení a moč NGAL a sérový cystatin C, Renální resistivní index (RRI) a EKG, ECHO pro objemové přetížení, průměr IVC.
   • DEN 2 – hemogram, KFT, LFT, ABG, rentgen hrudníku a analýza ascitické tekutiny pro TLC, DLC, kultivaci, gramové barvení
   • DEN 7: - PRA, TNF-alfa, IL-6
   • DEN 7: - Renální odporový index,
   • Den 28-- hemogram, protrombinový čas/INR, KFT, LFT
   • Statistická analýza:
   • Spojité proměnné- Průměr +/- SD
   • Kategorické proměnné jako procenta (%) nebo frekvence
   • Studentský t test bude aplikován v průběžných datech ve srovnání se dvěma skupinami
   • Analýza přežití, jako je Coxův-regresní model a Kaplan-Meirovy grafy, budou vykresleny, aby se našly možné faktory odpovědné za úmrtnost
   • Kromě toho budou v době analýzy dat provedeny Intent to treat (ITT) a Per Protocol (PP).

   Nepříznivé účinky:

   • U pacientů užívajících albumin se může objevit nevolnost, zvracení, horečka se zimnicí, dušnost, sípání, objemové přetížení, anafylaktická reakce
   • Zastavení pravidla studia:

   • V rameni albuminu

     • Vývoj AKI
     • Nežádoucí reakce na lék
     • Kardiopulmonální kompromis

   • V rameni placeba

     • Vývoj AKI
     • Vývoj septického šoku