Estudar a eficácia da albumina na cirrose com peritonite bacteriana espontânea com baixo risco de desenvolvimento de LRA

Objetivo- Comparar a eficácia da albumina quando comparada ao placebo no desenvolvimento ou progressão de IRA em pacientes com cirrose e peritonite bacteriana espontânea que apresentam baixo risco de desenvolvimento de IRA (ou seja, bilirrubina sérica

• Objetivo primário: Avaliar a proporção de pacientes que desenvolvem IRA no dia 7
• Objetivos secundários:
• Comparar a resolução da PAS no dia 2 e no dia 5 em ambos os grupos
• Para medir as mudanças em PRA, TNF-α, IL-6 no dia 7
• Para medir as alterações no índice de resistência renal no dia 7
• Para comparar a mortalidade por dia 7 e 28 em ambos os grupos

Metodologia:

1. Dose e duração da infusão de albumina/placebo em ambos os membros: -A dose de albumina foi de 1,5 g/kg de peso corporal administrada dentro de 6 horas após o diagnóstico de PBE durante um período de 12 horas, seguido por uma infusão adicional de 1,0 g/kg no dia 3 durante um período de 12 horas. O outro braço recebe uma quantidade semelhante de fluido isotônico como solução salina normal ou plasmalito
2. O índice de resistência renal será feito com a ajuda de a) sonda de alta frequência (5Mhz) juntamente com o uso de Doppler colorido ou power Doppler para ajudar na localização do vaso., a amostragem para RRI deve ser feita no nível das artérias arqueadas ou interlobares, adjacentes às pirâmides medulares. As medições serão repetidas em diferentes partes de ambos os órgãos (superior, mediano e inferior) quando pelo menos três formas de onda reproduzíveis forem obtidas. Um RRI será calculado com a seguinte fórmula: (velocidade sistólica pico - velocidade diastólica final)/velocidade sistólica pico, e será considerado o valor médio de três medidas em cada rim. Um valor de RRI de 0,60 ± 0,01 (média ± DP) é geralmente considerado normal, sendo o valor de 0,70 considerado o limite superior normal pela maioria dos autores. Para maximizar o tamanho da forma de onda, será tomado cuidado ao usar a menor frequência de repetição de pulso sem aliasing, o maior ganho possível sem ruído e o filtro de parede mais baixo. O paciente será submetido a RRI no dia 0 e no dia 7.
3. PRA, TNF-A e IL-6: - Medição no dia 0 e no dia 7 O PRA é medido gerando AngI (angiotensina I) a partir do angiotensinogênio endógeno, seguido pela medição por RIA do AngI gerado. Embora a medição de PRA seja conveniente para estimar a atividade biológica do sistema de renina, ela pode não refletir necessariamente a concentração real de renina ativa. A IL-6 é medida com a ajuda de kits IL-6 ELISA. TNF-alfa é medido usando citometria de fluxo.
4. Antibióticos a serem utilizados na SBP: - O tratamento padrão-ouro consiste em cefalosporinas de terceira geração, especialmente cefotaxima/ceftriaxona, administradas por via intravenosa na dose de 4-8 g/d por um período mínimo de 5 d. (Diretrizes da AASLD). Se o paciente não responder, mude para carbapenem (meropenem) com ou sem tigeciclina. se o paciente ainda não responder, GM-CSF será administrado.
5. Amostras de sangue e amostras de fluido ascítico serão coletadas e armazenadas para medição da atividade neutrofílica (CD66+/CD66-, CD11b) e atividade macrófaga (CD 14+, CD 16+, IL-6, TNF-α)

6. Cistatina C sérica e NGAL urinária, marcadores e preditores de lesão renal serão medidos em ambos os membros.

   Gestão das complicações: -

   • Os pacientes que desenvolvem sepse (presença de SIRS; hemoculturas positivas); piora da encefalopatia hepática >2 graus, sangramento varicoso ou deterioração do quadro clínico; o agravamento da IRA e a sobrecarga de volume serão tratados de acordo com os protocolos padrão,
   • Definições: -
   • Peritonite bacteriana espontânea: - PBE foi diagnosticada quando a contagem de células polimorfonucleares (PMN) do líquido ascítico era > 250 células/mm3.
   • Resolução da peritonite bacteriana espontânea: - Recomenda-se uma paracentese diagnóstica repetida para documentar a resposta por uma diminuição superior a 25% na contagem de neutrófilos no líquido ascítico 48 h após o início dos antibióticos

   População do estudo: Pacientes com Cirrose Hepática que apresentam Peritonite Bacteriana Espontânea com creatinina basal

   Projeto de estudo: centro único, duplo-cego (paciente e médico assistente), controlado por placebo (solução salina), ensaio controlado randomizado - um estudo piloto

   Período do estudo: 1,5 ano a partir da data de aprovação ética (2020-2022)

   Tamanho da amostra com justificativa: O estudo será conduzido como um estudo piloto e todos os casos com PBE com baixo risco para desenvolvimento de LRA serão recrutados. O número mínimo de disciplinas a serem matriculadas é de 100.

   Intervenção:

   • Os pacientes no Ramo de Albumina receberão Albumina Humana 20% 1,5g/kg de peso corporal (Máximo de 100g) dentro de 6 horas a partir do momento do diagnóstico durante um período de 12 horas, seguido de 1g/kg de peso corporal (Máximo de 100g) durante um período de 12 horas após 48 horas do diagnóstico.(D3) juntamente com a terapia médica padrão
   • Os pacientes no braço do placebo receberão um volume semelhante de fluido isotônico (solução salina) durante o mesmo período de tempo, juntamente com a terapia médica padrão
   • Monitoramento e avaliação:

   Este RCT será conduzido no ILBS New Delhi

   Os seguintes dados serão registrados para cada paciente:

   • Etiologia da cirrose, duração, paracentese de grande volume
   • H/o de icterícia, distensão abdominal, pés inchados, alterações sensoriais, vômitos de sangue ou melena passageira
   • Altura, peso e IMC
   • Investigações: CBC, LFT, PT/INR, KFT.
   • Gravidade da doença (pontuações CTP e MELD)
   • Dia 0 - Hemograma, tempo de protrombina/ INR, KFT, LFT, TNF alfa, IL-6, PRA, ABG, hemocultura, cultura de urina, radiografia de tórax, urina R/M, análise de líquido ascítico para TLC, DLC, açúcar, proteína, albumina, cultura, coloração de gram e urina NGAL e cistatina C sérica, índice de resistência renal (RRI) serão feitos e ECG, ECO para sobrecarga de volume, diâmetro da VCI.
   • DIA 2 - hemograma, KFT, LFT, ABG, radiografia de tórax e análise do líquido ascítico para TLC, DLC, cultura, coloração de Gram
   • DIA 7: - PRA, TNF-alfa, IL-6
   • DIA 7: - Índice de Resistência Renal,
   • Dia 28 -- hemograma, tempo de protrombina/ INR, KFT, LFT
   • Análise estatística:
   • Variáveis ​​contínuas - Média +/- SD
   • Variáveis ​​categóricas como porcentagens (%) ou frequências
   • O teste t de Student será aplicado em dados contínuos comparados com dois grupos
   • A análise de sobrevivência como o modelo de Cox-Regressão e os gráficos de Kaplan-Meir serão traçados para encontrar os possíveis fatores responsáveis ​​pela mortalidade
   • Além destes, Intenção de tratar (ITT) e Por protocolo (PP) serão feitos no momento da análise dos dados.

   Efeitos adversos:

   • Pacientes recebendo Albumina podem apresentar Náusea, Vômito, Febre com calafrios, dispnéia Sibilos, Sobrecarga de volume, Reação anafilática
   • Regra de interrupção do estudo:

   • No braço de albumina

     • Desenvolvimento de AKI
     • Reação adversa ao medicamento
     • Comprometimento cardiopulmonar

   • braço placebo

     • Desenvolvimento de AKI
     • Desenvolvimento de Choque Séptico