Badanie skuteczności albumin w marskości wątroby ze spontanicznym bakteryjnym zapaleniem otrzewnej przy niskim ryzyku rozwoju AKI

Cel- Porównanie skuteczności albuminy w porównaniu z placebo w rozwoju lub progresji AKI u pacjentów z marskością wątroby i samoistnym bakteryjnym zapaleniem otrzewnej, u których występuje niskie ryzyko rozwoju AKI (tj.

• Główny cel: Ocena odsetka pacjentów, u których rozwinęła się AKI do 7. dnia
• Cele drugorzędne:
• Aby porównać rozdzielczość SBP do dnia 2 i dnia 5 w obu grupach
• Aby zmierzyć zmiany w PRA, TNF-α, IL-6 w dniu 7
• Aby zmierzyć zmiany wskaźnika oporu nerek w dniu 7
• Porównanie śmiertelności do dnia 7 i 28 w obu grupach

Metodologia:

1. Dawka i czas trwania wlewu albuminy/placebo do obu kończyn: - Dawka albuminy wynosiła 1,5 g/kg mc., podana w ciągu 6 godzin od rozpoznania SBP przez okres 12 godzin, po czym następował dodatkowy wlew 1,0 g/kg mc. w dniu 3 przez okres 12 godzin. Drugie ramię otrzymuje podobną ilość płynu izotonicznego jak sól fizjologiczna lub plazmalit
2. Wskaźnik rezystancji nerek zostanie zmierzony za pomocą sondy wysokiej częstotliwości (5 MHz) wraz z użyciem Dopplera kolorowego lub power Dopplera w celu ułatwienia lokalizacji naczyń. Próbki do RRI należy pobierać na poziomie tętnic łukowatych lub międzypłatowych, w sąsiedztwie do piramid rdzeniastych. Pomiary zostaną powtórzone w różnych częściach obu narządów (górnej, środkowej i dolnej) po uzyskaniu co najmniej trzech powtarzalnych krzywych. Wartość RRI zostanie obliczona przy użyciu następującego wzoru: (szczytowa prędkość skurczowa – prędkość końcoworozkurczowa)/szczytowa prędkość skurczowa, a pod uwagę zostanie wzięta średnia wartość z trzech pomiarów w każdej nerce. Wartość RRI 0,60 ± 0,01 (średnia ± SD) jest zwykle przyjmowana jako normalna, a wartość 0,70 jest uważana przez większość autorów za górny próg normy. Aby zmaksymalizować rozmiar fali, należy zwrócić uwagę na użycie najniższej częstotliwości powtarzania impulsów bez aliasingu, najwyższego możliwego wzmocnienia bez szumów i najniższego filtra ściennego. Pacjent zostanie poddany RRI w dniu 0 i dniu 7.
3. PRA, TNF-A i IL-6: - Pomiar w dniu 0 i dniu 7 PRA mierzy się przez wytworzenie AngI (angiotensyny I) z endogennego angiotensynogenu, a następnie pomiar wytworzonej AngI za pomocą RIA. Chociaż pomiar PRA jest wygodny do oszacowania aktywności biologicznej układu reniny, niekoniecznie musi odzwierciedlać rzeczywiste stężenie aktywnej reniny. Il-6 mierzy się za pomocą zestawów IL-6 ELISA. TNF-alfa mierzy się za pomocą cytometrii przepływowej.
4. Antybiotyki do stosowania w SBP: - Złotym standardem leczenia są cefalosporyny III generacji, zwłaszcza cefotaksym/ceftriakson, podawane dożylnie w dawce 4-8 g/d przez co najmniej 5 dni. (wytyczne AASLD). Jeśli pacjent nie reaguje, należy przejść na karbapenem (meropenem) z tygecykliną lub bez niej. jeśli pacjent nadal nie zareaguje, zostanie podany GM-CSF.
5. Próbki krwi i próbki płynu puchlinowego będą pobierane i przechowywane w celu pomiaru aktywności neutrofilów (CD66+/CD66-, CD11b) i aktywności makrofagów (CD 14+, CD 16+, IL-6, TNF-α)

6. Cystatyna C w surowicy i NGAL w moczu, markery i predyktory uszkodzenia nerek, zostaną zmierzone w obu kończynach.

   Zarządzanie powikłaniami: -

   • Pacjenci, u których rozwinęła się sepsa (obecność SIRS; dodatnie posiewy krwi); nasilenie encefalopatii wątrobowej >2 stopnie, krwawienie z żylaków lub pogorszenie stanu klinicznego; nasilenie AKI i przeciążenie objętościowe będzie leczone zgodnie ze standardowymi protokołami,
   • definicje: -
   • Spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej: - SBP rozpoznawano, gdy liczba komórek wielojądrzastych w płynie puchlinowym (PMN) wynosiła > 250 komórek/mm3.
   • Ustąpienie samoistnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej: - Zaleca się powtórzenie paracentezy diagnostycznej w celu udokumentowania odpowiedzi w postaci zmniejszenia liczby neutrofili w płynie puchlinowym o ponad 25% po 48 godzinach od rozpoczęcia antybiotykoterapii

   Populacja badana: Pacjenci z marskością wątroby, u których wystąpiło samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej z wyjściowym stężeniem kreatyniny

   Projekt badania: jednoośrodkowe, podwójnie zaślepione (pacjent i lekarz prowadzący), kontrolowane placebo (sól fizjologiczna), randomizowane badanie kontrolowane — badanie pilotażowe

   Okres studiów: 1,5 roku od daty zatwierdzenia etyki (2020-2022)

   Wielkość próby z uzasadnieniem: Badanie zostanie przeprowadzone jako badanie pilotażowe i zostaną zrekrutowane wszystkie przypadki z SBP o niskim ryzyku rozwoju AKI. Minimalna liczba przedmiotów, które można zapisać, to 100.

   Interwencja:

   • Pacjenci w grupie albumin otrzymają Human Albumin 20% w dawce 1,5 g/kg masy ciała (maksymalnie 100 g) w ciągu 6 godzin od momentu postawienia diagnozy przez okres 12 godzin, a następnie 1 g/kg masy ciała (maksymalnie 100 g) przez okres 12 godzin po 48 godzinach diagnozy.(D3) wraz ze standardową terapią medyczną
   • Pacjenci w grupie placebo będą otrzymywać podobną objętość płynu izotonicznego (sól fizjologiczna) przez taki sam czas wraz ze standardową terapią medyczną
   • Monitorowanie i ocena:

   Ten RCT zostanie przeprowadzony w ILBS New Delhi

   Dla każdego pacjenta zostaną zapisane następujące dane:

   • Etiologia marskości wątroby, czas trwania, Paracenteza wielkoobjętościowa
   • H/o żółtaczki, wzdęcia brzucha, obrzęki stóp, zaburzenia czucia, krwawe wymioty lub smoliste stolce
   • Wzrost, waga i BMI
   • Badania: CBC, LFT, PT/INR, KFT.
   • Nasilenie choroby (wyniki CTP i MELD)
   • Dzień 0 - Hemogram, czas protrombinowy/ INR, KFT, LFT, TNF alfa,IL-6, PRA, ABG, posiew krwi, posiew moczu, RTG klatki piersiowej, R/M moczu, analiza płynu puchlinowego pod kątem TLC, DLC, cukier, białko, albumina, kultura, barwienie Grama i NGAL w moczu i cystatyna C w surowicy, wskaźnik oporności nerek (RRI) i EKG, ECHO dla przeciążenia objętościowego, średnica IVC.
   • DZIEŃ 2 - hemogram, KFT, LFT, ABG, prześwietlenie klatki piersiowej i analiza płynu puchlinowego pod kątem TLC, DLC, posiewu, barwienia metodą Grama
   • DZIEŃ 7: - PRA, TNF-alfa, IL-6
   • DZIEŃ 7: - Wskaźnik oporności nerek,
   • Dzień 28 -- hemogram, czas protrombinowy/INR, KFT, LFT
   • Analiza statystyczna:
   • Zmienne ciągłe – Średnia +/- SD
   • Zmienne kategoryczne jako procenty (%) lub Częstości
   • Test t-Studenta zostanie zastosowany w danych ciągłych porównywanych z dwiema grupami
   • Analiza przeżycia, taka jak model regresji Coxa i wykresy Kaplana-Meira, zostanie wykreślona w celu znalezienia możliwych czynników odpowiedzialnych za śmiertelność
   • Oprócz tego w czasie analizy danych zostaną wykonane badania zgodne z zamiarem leczenia (ITT) i zgodnie z protokołem (PP).

   Niekorzystne skutki:

   • U pacjentów otrzymujących albuminę mogą wystąpić nudności, wymioty, gorączka z dreszczami, duszność Świszczący oddech, przeciążenie objętościowe, reakcja anafilaktyczna
   • Zatrzymanie zasady badania:

   • W ramieniu albuminy

     • Rozwój AKI
     • Niepożądana reakcja na lek
     • Kompromis sercowo-płucny

   • W ramieniu placebo

     • Rozwój AKI
     • Rozwój wstrząsu septycznego