Studiare l'efficacia dell'albumina nella cirrosi con peritonite batterica spontanea a basso rischio di sviluppo di AKI

Obiettivo: confrontare l'efficacia dell'albumina rispetto al placebo nello sviluppo o nella progressione di AKI in pazienti con cirrosi e peritonite batterica spontanea che sono a basso rischio di sviluppo di AKI (ad es. Bilirubina sierica

• Obiettivo primario: valutare la percentuale di pazienti che sviluppano AKI entro il giorno 7
• Obiettivi secondari:
• Per confrontare la risoluzione di SBP dal giorno 2 e dal giorno 5 in entrambi i gruppi
• Per misurare i cambiamenti in PRA, TNF-α, IL-6 al giorno 7
• Misurare le variazioni dell'indice resistivo renale al giorno 7
• Per confrontare la mortalità per giorno 7 e 28 in entrambi i gruppi

Metodologia:

1. Dose e durata dell'infusione di albumina/placebo in entrambi gli arti: -La dose di albumina era di 1,5 g/kg di peso corporeo somministrata entro 6 ore dalla diagnosi di PAS per un periodo di 12 ore, seguita da un'ulteriore infusione di 1,0 g/kg il giorno 3 per un periodo di 12 ore. L'altro braccio riceve una quantità simile di fluido isotonico come normale soluzione salina o plasmalita
2. L'indice resistivo renale verrà eseguito con l'ausilio di una) sonda ad alta frequenza (5 Mhz) insieme all'uso di color o power Doppler per aiutare la localizzazione dei vasi., il campionamento per RRI dovrebbe essere eseguito a livello delle arterie arcuate o interlobari, adiacenti alle piramidi midollari. Le misurazioni saranno ripetute in diverse parti di entrambi gli organi (superiore, mediano e inferiore) quando saranno state ottenute almeno tre forme d'onda riproducibili. Verrà calcolato un RRI con la seguente formula: (velocità di picco sistolico - velocità telediastolica)/velocità di picco sistolico e verrà considerato il valore medio di tre misurazioni per ciascun rene. Un valore RRI di 0,60 ± 0,01 (media ± DS) viene generalmente considerato normale con un valore di 0,70 considerato dalla maggior parte degli autori la soglia normale superiore. Al fine di massimizzare le dimensioni della forma d'onda, si farà attenzione a utilizzare la frequenza di ripetizione dell'impulso più bassa senza aliasing, il guadagno più alto possibile senza rumore e il filtro a parete più basso. Il paziente sarà sottoposto a RRI il giorno 0 e il giorno 7.
3. PRA, TNF-A e IL-6: - Misurazione al giorno 0 e al giorno 7 Il PRA viene misurato generando AngI (angiotensina I) dall'angiotensinogeno endogeno, seguito dalla misurazione mediante RIA dell'Angi generato. Sebbene la misurazione del PRA sia utile per stimare l'attività biologica del sistema reninico, potrebbe non riflettere necessariamente la reale concentrazione di renina attiva. Il-6 viene misurato con l'aiuto dei kit IL-6 ELISA. Il TNF-alfa viene misurato mediante citometria a flusso.
4. Antibiotici da utilizzare nella SBP: - Il trattamento gold standard consiste in cefalosporine di terza generazione, in particolare cefotaxime/ceftriaxone, somministrate per via endovenosa alla dose di 4-8 g/die per una durata minima di 5 giorni. (linee guida AASLD). Se il paziente non risponde, passare a carbapenemi (meropenem) con o senza tigeciclina. se il paziente continua a non rispondere, verrà somministrato GM-CSF.
5. Campioni di sangue e campioni di liquido ascitico saranno raccolti e conservati per la misurazione dell'attività neutrofila (CD66+/CD66-, CD11b) e dell'attività macrofagica (CD 14+, CD 16+, IL-6, TNF-α)

6. Verranno misurati in entrambi gli arti la cistatina C sierica e l'NGAL urinario, marcatori e predittori di danno renale.

   Gestione delle complicanze: -

   • I pazienti che sviluppano sepsi (presenza di SIRS; emocolture positive); peggioramento dell'encefalopatia epatica >2 gradi, sanguinamento da varici o deterioramento delle condizioni cliniche; il peggioramento dell'AKI e il sovraccarico di volume saranno gestiti secondo protocolli standard,
   • Definizioni: -
   • Peritonite batterica spontanea: - La SBP è stata diagnosticata quando la conta delle cellule polimorfonucleate nel liquido ascitico (PMN) era > 250 cellule/mm3.
   • Risoluzione della peritonite batterica spontanea: - Si raccomanda una paracentesi diagnostica ripetuta per documentare la risposta con una riduzione superiore al 25% della conta dei neutrofili nel liquido ascitico a 48 ore dall'inizio degli antibiotici

   Popolazione in studio: pazienti con cirrosi epatica che presentano peritonite batterica spontanea con creatinina al basale

   Disegno dello studio: centro singolo, in doppio cieco (paziente e medico curante), controllato con placebo (soluzione salina), studio controllato randomizzato: uno studio pilota

   Periodo di studio: 1,5 anni dalla data di approvazione etica (2020-2022)

   Dimensione del campione con giustificazione: lo studio sarà condotto come studio pilota e saranno reclutati tutti i casi con SBP a basso rischio di sviluppo di AKI. Il numero minimo di soggetti che si prevede di arruolare è 100.

   Intervento:

   • I pazienti nel braccio con albumina riceveranno albumina umana al 20% 1,5 g/kg di peso corporeo (massimo 100 g) entro 6 ore dal momento della diagnosi per un periodo di 12 ore, seguita da 1 g/kg di peso corporeo (massimo 100 g) per un periodo di 12 ore dopo 48 ore dalla diagnosi.(D3) insieme alla terapia medica standard
   • I pazienti nel braccio placebo riceveranno un volume simile di fluido isotonico (soluzione salina) per la stessa durata di tempo insieme alla terapia medica standard
   • Monitoraggio e valutazione:

   Questo RCT sarà condotto presso l'ILBS di Nuova Delhi

   Per ogni paziente verranno registrati i seguenti dati:

   • Eziologia della cirrosi, durata, Paracentesi di grande volume
   • H/o di ittero, distensione addominale, piedi gonfi, sensorio alterato, vomito di sangue o melena passante
   • Altezza, peso e BMI
   • Indagini: CBC, LFT, PT/INR, KFT.
   • Gravità della malattia (punteggi CTP e MELD)
   • Giorno 0 - Emocromo, tempo di protrombina/INR, KFT, LFT, TNF alfa, IL-6, PRA, ABG, emocoltura, urinocoltura, radiografia del torace, R/M delle urine, analisi del liquido ascitico per TLC, DLC, zucchero, proteine, albumina, coltura, colorazione di grammo e urina NGAL e cistatina C sierica, indice di resistenza renale (RRI) e ECG, ECHO per il sovraccarico di volume, diametro IVC.
   • GIORNO 2 - emocromo, KFT, LFT, ABG, radiografia del torace e analisi del liquido ascitico per TLC, DLC, coltura, colorazione di Gram
   • GIORNO 7: - PRA, TNF-alfa, IL-6
   • GIORNO 7: - Indice Renale Resistivo,
   • Giorno 28: emocromo, tempo di protrombina/INR, KFT, LFT
   • Analisi statistica:
   • Variabili continue - Media +/- DS
   • Variabili categoriali come percentuali (%) o frequenze
   • Il test t di Student sarà applicato su dati continui confrontati con due gruppi
   • Verranno tracciate analisi di sopravvivenza come il modello di regressione di Cox e i grafici di Kaplan-Meir per trovare i possibili fattori responsabili della mortalità
   • Oltre a questi, al momento dell'analisi dei dati verranno eseguiti Intent to treat (ITT) e Per Protocol (PP).

   Effetti collaterali:

   • I pazienti che ricevono albumina possono manifestare nausea, vomito, febbre con brividi, dispnea, respiro sibilante, sovraccarico di volume, reazione anafilattica
   • Fermare la regola dello studio:

   • Nel braccio dell'albumina

     • Sviluppo dell'AKI
     • Reazione avversa al farmaco
     • Compromissione cardiopolmonare

   • Nel braccio del placebo

     • Sviluppo dell'AKI
     • Sviluppo di shock settico