Essai clinique randomisé prospectif sur la prophylaxie antibiotique orale et intraveineuse en chirurgie colorectale. (COLORAL1)

Cette étude est un essai multicentrique, prospectif, randomisé et contrôlé sur la prophylaxie antibiotique orale préopératoire en chirurgie colorectale.

CRITÈRES D'INCLUSION ET D'EXCLUSION :

Tous les patients consécutifs subissant une résection colorectale élective doivent être inclus dans l'essai.

Critère d'exclusion:

• Procédures d'urgence
• Appendicectomie (sauf si la procédure implique une hémicolectomie droite)
• Procédure principalement urologique/gynécologique ou vasculaire - par ex. conduit iléal, Hartmann lors d'une chirurgie ovarienne, résection lors de la réparation d'un anévrisme de l'aorte abdominale.
• Laparotomie/laparoscopie diagnostique sans résection intestinale.
• Chirurgie impliquant une chirurgie multi-viscérale - par ex. exentération pelvienne
• Contre-indication à la préparation mécanique
• Allergie aux médicaments utilisés
• Les patients qui refusent de participer à l'étude
• Patients atteints de septicémie intra-abdominale avant la chirurgie (abcès).
• Patients ayant reçu des antibiotiques pour quelque raison que ce soit dans les deux semaines précédant la chirurgie.
• Patients qui ne se conforment pas strictement au schéma prophylactique assigné.
• Patients qui ne peuvent pas être suivis au moins 4 semaines après la chirurgie.

Recrutement des patients :

Les patients admissibles consécutifs seront recrutés à la clinique externe du centre participant par le médecin (chirurgien) concerné. Tous les patients remplissant les critères d'inclusion seront informés de l'étude par le médecin. Une fois le consentement donné, l'acquisition centrale des données aura lieu sur le Web et les patients seront randomisés en 2 groupes et traités selon le protocole de l'étude. Les patients incapables ou refusant de fournir un consentement éclairé seront traités conformément à la pratique clinique actuelle.

Résultat primaire:

- Incidence des infections du site opératoire (superficielles ou profondes)

Résultats secondaires :

• Complication périopératoire
• Déhiscence anastomotique
• Iléus post-opératoire
• Complications extra-abdominales
• Réadmission
• Réopération
• Durée du séjour à l'hôpital
• Mortalité
• Effets indésirables des antibiotiques (diarrhée, infection à C. difficile)

Covariables :

En plus des données démographiques, de procédure et de résultats, les données suivantes seront collectées en tant que variables de confusion pour permettre un ajustement précis des risques des résultats.

• Le score de l'American Society of Anesthesiologists (ASA)
• Co-morbidités cardiovasculaires et métaboliques (comprend la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), la maladie rénale chronique (CKD), la maladie vasculaire périphérique (PVD) et le diabète sucré)
• Antécédents de chirurgie abdominale antérieure
• Administration préopératoire d'un traitement immunosuppresseur/stéroïdien
• Chimio-Radiothérapie préopératoire
• Niveau d'albumine sérique préopératoire (g/dL)

Suivi:

• Les patients seront suivis pendant 30 jours après la chirurgie. Toutes les mesures de résultats secondaires seront enregistrées si elles se sont produites à n'importe quel moment du jour postopératoire 0 (jour de la chirurgie) au jour 30.
• Aucun changement au suivi normal ne devrait avoir lieu.
• Le suivi des patients comprend une évaluation clinique 30 jours après l'intervention chirurgicale appuyée par une analyse sanguine (numération des globules blancs et CRP), pour exclure complètement la présence de toute complication infectieuse. La présence de fièvre et/ou d'élévation du nombre de globules blancs/CRP nécessitera un examen plus approfondi avec imagerie radiologique et sera considérée comme une complication infectieuse postopératoire (ISO ou non).

CALENDRIER DU PROJET :

La collecte des données aura lieu dans deux ans. Des données de suivi seront également recueillies jusqu'à 30 jours après la chirurgie.

Collecte de données et gouvernance :

Les données seront collectées et stockées en ligne. La communication entre les clients et le serveur sur lequel est hébergée la plateforme en ligne est sécurisée sous protocole TLS avec un certificat de cryptage SHA256 avec RSA 2048 bits (e 65537). Afin de maximiser la protection des données, le disque dur physique sur lequel est stockée la base de données est également crypté. L'accès à la plate-forme en ligne ne sera possible qu'au préalable. Chaque appareil connecté sera identifié et l'utilisateur pourra interdire l'accès à partir d'un appareil spécifique. Chaque médecin pourra voir et modifier uniquement les données des patients ajoutés depuis son centre. La plateforme en ligne vérifiera la validité et le bon format des champs et générera un tableau excel à importer dans le logiciel de statistiques.

Stratégies d'intervention :

Les patients seront randomisés pour recevoir une prophylaxie antibiotique intraveineuse seule ou une préparation d'antibiotiques oraux en association avec une prophylaxie antibiotique intraveineuse.

Dans le groupe de patients non traités par antibiotiques oraux, une prophylaxie intraveineuse standard sera administrée au moment de l'induction de l'anesthésie, redosée en cas de chirurgie prolongée : amoxicil-line/acide clavulanique 2000/200 mg ou, en cas d'allergie à la pénicilline, clindamycine 600 mg + gen-tamycine 2 mg/kg. En cas d'insuffisance rénale chronique, un ajustement de dose sera nécessaire en présence d'une clairance de la créatinine respectivement <30 ml/min et <60 ml/min conformément aux recommandations pharmacologiques.

Dans l'autre groupe, la prophylaxie orale consiste en Bimixin (néomicine + bacitracine comprimé) 25000 UI + 2500 UI). Dans la période postopératoire, aucune dose supplémentaire ne sera administrée car le médicament n'est pas absorbé par la muqueuse gastro-intestinale et sa progression de l'estomac au côlon est ralentie par l'iléus postopératoire. Dans ce groupe de patients, une prophylaxie antibiotique intraveineuse standard sera administrée lors de l'induction de l'anesthésie.

Toute préparation intestinale mécanique sera administrée, comme indiqué par chaque centre. Le chirurgien, l'anesthésiste et l'infirmière sauront si le patient a pris des antibiotiques oraux et des antibiotiques intraveineux ou une prophylaxie intraveineuse seule. Les données concernant le taux d'ISO, les complications infectieuses autres qu'ISO et les complications non infectieuses seront recueillies pendant le séjour hospitalier. 30 jours après l'opération des tests sanguins (GB, CRP) et une évaluation clinique confirmeront l'absence de toute complication infectieuse.