Prospektivní randomizovaná klinická studie orální a intravenózní antibiotické profylaxe v kolorektální chirurgii. (COLORAL1)

Tato studie je multicentrická, prospektivní, randomizovaná, kontrolovaná studie předoperační profylaxe perorálními antibiotiky v kolorektální chirurgii.

KRITÉRIA ZAHRNUTÍ A VYLOUČENÍ:

Do studie by měli být zahrnuti všichni po sobě jdoucí pacienti podstupující elektivní kolorektální resekci.

Kritéria vyloučení:

• Nouzové postupy
• Apendicektomie (pokud výkon nezahrnuje hemikolektomii vpravo)
• Primárně urologický/gynekologický nebo cévní výkon – např. ileální konduit, Hartmannův při operaci vaječníků, resekce při reparaci aneuryzmatu břišní aorty.
• Diagnostická laparotomie/laparoskopie bez resekce střeva.
• Chirurgie zahrnující multiviscerální chirurgii - např. pánevní exenterace
• Kontraindikace pro mechanickou přípravu
• Alergie na užívané léky
• Pacienti, kteří se odmítnou zúčastnit studie
• Pacienti s intraabdominální sepsí před operací (absces).
• Pacienti, kteří dostali antibiotika z jakéhokoli důvodu během dvou týdnů před operací.
• Pacienti, kteří přísně nedodržují přidělený režim profylaxe.
• Pacienti, kteří nemohou být sledováni alespoň 4 týdny po operaci.

Nábor pacientů:

Po sobě jdoucí způsobilí pacienti budou rekrutováni na ambulanci v zúčastněném centru zapojeným lékařem (chirurgem). Všichni pacienti, kteří splňují kritéria pro zařazení, budou o studii informováni lékařem. Po udělení souhlasu proběhne centrální sběr dat prostřednictvím webu a pacienti budou randomizováni do 2 skupin a léčeni podle protokolu studie. Pacienti neschopní nebo odmítající poskytnout informovaný souhlas budou léčeni podle současné klinické praxe.

Primární výsledek:

- Výskyt infekcí v místě chirurgického zákroku (povrchové nebo hluboké)

Sekundární výsledky:

• Peroperační komplikace
• Anastomotická dehiscence
• Pooperační ileus
• Mimobřišní komplikace
• Readmise
• Reoperace
• Délka pobytu v nemocnici
• Úmrtnost
• Nežádoucí účinky antibiotik (průjem, infekce C. difficile)

kovarianty:

Kromě demografických údajů, údajů o postupu a výsledcích budou jako matoucí proměnné shromažďovány následující údaje, které umožní přesné přizpůsobení výsledků riziku.

• Skóre Americké společnosti anesteziologů (ASA).
• Kardiovaskulární a metabolické komorbidity (zahrnuje chronickou obstrukční plicní nemoc (CHOPN), chronické onemocnění ledvin (CKD), onemocnění periferních cév (PVD) a diabetes mellitus)
• Předchozí operace břicha v anamnéze
• Předoperační podání imunosupresivní/steroidní terapie
• Předoperační chemo-radioterapie
• Předoperační hladina albuminu v séru (g/dl)

Následovat:

• Pacienti budou sledováni po dobu 30 dnů po operaci. Všechna sekundární výsledná měření budou zaznamenána, pokud k nim došlo v kterémkoli okamžiku od pooperačního dne 0 (den operace) do dne 30.
• Nemělo by dojít k žádné změně běžného sledování.
• Sledování pacientů zahrnuje klinické hodnocení 30 dní po chirurgickém zákroku podpořené analýzou krve (počet bílých krvinek a CRP), aby se zcela vyloučila přítomnost jakékoli infekční komplikace. Přítomnost horečky a/nebo počtu WBC/elevace CRP bude vyžadovat další vyšetření pomocí radiologického zobrazení a bude považována za infekční pooperační komplikaci (SSI nebo ne).

ČASOVÁ OSA PROJEKTU:

Sběr dat bude probíhat za dva roky. Údaje o sledování budou také shromažďovány po dobu až 30 dnů po operaci.

Sběr a správa dat:

Údaje budou shromažďovány a ukládány online. Komunikace mezi klienty a Serverem, kde je online platforma hostována, je zabezpečena protokolem TLS s šifrovacím certifikátem SHA256 s RSA 2048 bitů (e 65537). Pro maximalizaci ochrany dat je zašifrován i fyzický HD, kde je databáze poškozena. Přístup k online platformě bude možný pouze po předchozím přihlášení. Každé přihlášené zařízení bude identifikováno a uživatel bude moci zakázat přístup z konkrétního zařízení. Každý lékař bude moci vidět a upravovat pouze data pacientů přidaná z jeho centra. Online platforma zkontroluje platnost a správný formát polí a vygeneruje excelovou tabulku pro import do statistického softwaru.

Intervenční strategie:

Pacienti budou randomizováni k nitrožilní antibiotické profylaxi samotné nebo k přípravě perorálních antibiotik ve spojení s nitrožilní antibiotickou profylaxií.

Ve skupině pacientů neléčených perorálními antibiotiky bude v době úvodu do anestezie podána standardní intravenózní profylaxe, předávkování s prodlouženou operací: amoxicil-lin/kyselina klavulanová 2000/200 mg nebo v případě alergie na penicilin klindamycin 600 mg + gen-tamycin 2 mg/kg. V případě chronického renálního selhání bude nutná úprava dávky za přítomnosti clearance kreatininu <30 ml/min a <60 ml/min v souladu s farmakologickými doporučeními.

V druhé skupině se perorální profylaxe skládá z Bimixinu (Neomicin + Bacitracin tableta) 25000 UI + 2500 UI). V pooperačním období již nebudou podávány žádné další dávky, protože lék není absorbován gastrointestinální sliznicí a jeho postup ze žaludku do tlustého střeva je zpomalen pooperačním ileem. U této skupiny pacientů bude podávána standardní intravenózní antibiotická profylaxe při úvodu do anestezie.

Bude podáván jakýkoli mechanický preparát střeva, jak je uvedeno v každém centru. Chirurg, anesteziolog a sestra budou vědět, zda pacient užíval perorální antibiotika a nitrožilní antibiotika nebo pouze nitrožilní profylaxi. Údaje týkající se četnosti SSI, infekčních komplikací jiných než SSI a neinfekčních komplikací budou shromažďovány během pobytu v nemocnici. 30 dní po operaci krevní testy (WBC, CRP) a klinické hodnocení potvrdí nepřítomnost infekčních komplikací.