Contrôle de la fièvre par refroidissement externe chez les patients ventilés mécaniquement en état de choc septique

Le sepsis est un syndrome fréquent responsable de défaillance multiviscérale. Le choc septique, défini comme une septicémie avec hyperlactatémie et insuffisance cardiovasculaire nécessitant une perfusion de vasopresseur malgré une réanimation liquidienne adéquate, a un taux de mortalité extrêmement élevé. La fièvre est un processus pathologique fréquent au cours de la septicémie. La fièvre augmente la consommation d'oxygène et peut aggraver le déséquilibre entre l'apport d'oxygène et les besoins en oxygène. La fièvre augmente l'inflammation mais réduit la croissance virale et bactérienne. Les effets bénéfiques du contrôle actif de la fièvre sur l'inflammation ont été principalement mis en évidence dans un contexte d'atteinte pulmonaire. La pneumonie représente la première cause de choc septique dans les pays développés.

Dans une étude pilote (SEPSISCOOL I), nous avons montré que le traitement de la fièvre par refroidissement externe augmentait significativement la résolution du choc, améliorait les fonctions des organes et diminuait la mortalité à J-14. Bien que réduite, la mortalité hospitalière n'était pas significativement différente. Cette étude manquait de puissance pour permettre de tirer des conclusions sur la mortalité. Un effet bénéfique plus prononcé a été observé chez les patients les plus gravement malades avec un taux de lactate sérique élevé.

Le traitement de la fièvre est couramment appliqué chez les patients septiques mais son impact sur la survie reste indéterminé.

L'objectif principal de l'étude est de comparer deux stratégies de prise en charge de la fièvre chez des patients fébriles (température corporelle > 38,3°C) en choc septique nécessitant une ventilation mécanique invasive et une sédation. Ces patients seront répartis au hasard dans deux bras :

1. Respect de la fièvre
2. Contrôle de la fièvre par refroidissement externe pour obtenir une normothermie pendant 48 heures

Une randomisation covariable-adaptative sera utilisée pour assurer la comparabilité des deux groupes à chaque étape de l'étude. Nous utiliserons une conception adaptative d'enrichissement de la population à plusieurs étapes avec un sous-groupe prédéfini de patients atteints de SDRA identifiés lors de la randomisation.

Un comité indépendant de sécurité et de surveillance des données examinera les données sur les événements indésirables graves. La décision d'arrêt d'étude pour effet nocif potentiel d'une stratégie sera laissée à l'entière responsabilité du comité.

Une analyse intermédiaire sera effectuée par des observateurs indépendants après le recrutement de la moitié de la population. L'hypothèse selon laquelle le traitement de la fièvre est plus efficace chez les patients atteints de SDRA sera confirmée ou non. Selon des règles prédéfinies basées sur la puissance conditionnelle calculée dans les deux sous-groupes, l'essai sera arrêté pour futilité, poursuivi comme prévu ou poursuivi en ne recrutant que des patients atteints de SDRA.