Capacité vitale dans le bloc plan dentelé guidé par ultrasons chez les patients du service d'urgence présentant de multiples fractures des côtes

ÉTUDIER LE DESIGN

Il s'agit d'un essai clinique prospectif, randomisé et en aveugle dans un seul centre avec un échantillon de commodité qui sera mené au service des urgences d'un centre de traumatologie urbain de niveau I.

A. Identifiez et recrutez tous les patients se présentant aux urgences avec 2 fractures costales unilatérales présumées ou cliniquement apparentes entre T3 et T9, avec un score de douleur au repos ≥ 5. Tous les patients répondant aux critères d'exclusion seront exclus.

B. Procédure de randomisation :

1. La pharmacie distribuera 30 mL d'injectat qui sera randomisé en bloc de 10 dans le groupe SAPB (30 mL de bupivacaïne à 0,25 % avec épinéphrine) ou dans le groupe fictif (30 mL de solution saline normale).

C. Injection

1. Le consentement du patient sera obtenu et un temps d'arrêt sera appliqué à tous les patients.
2. Les patients seront placés sur moniteur cardiaque et placés en décubitus latéral ou s'ils ne peuvent pas se retourner, ils seront en décubitus dorsal.
3. Selon la technique stérile habituelle, le muscle dentelé antérieur recouvrant la 5ème côte sur la ligne médio-axillaire sera identifié par échographie.
4. Une aiguille vertébrale sera introduite dans le plan sous guidage échographique et avancée jusqu'à ce que la pointe de l'aiguille soit située dans le plan fascial juste au-dessus du muscle dentelé antérieur. La pointe de l'aiguille ne sera pas avancée à moins d'être complètement visualisée sous échographie.
5. Une solution saline normale sera injectée en premier pour déterminer l'emplacement correct de la pointe de l'aiguille. L'étalement du liquide le long du plan fascial confirmera l'emplacement correct de la pointe de l'aiguille.
6. La solution saline normale sera ensuite remplacée par le médicament à l'étude dont 30 mL de solution saline normale ou de bupivacaïne à 0,25 % avec de l'épinéphrine qui sera ensuite injectée dans le plan fascial, comme décrit dans Blanco et al, et Hetta et al.
7. Le médicament à l'étude sera injecté 5 ml à la fois et on demandera au patient si des symptômes de toxicité systémique anesthésique locale (toxicité LAST) sont présents (engourdissement périoral, acouphènes, étourdissements).
8. Une fois l'injection terminée, l'aiguille sera retirée et le patient restera sur le moniteur cardiaque pendant 30 minutes supplémentaires pour surveiller les symptômes de toxicité LAST (Di Gregorio).
9. Cette procédure était basée sur le protocole de blocage du plan antérieur du dentelé de Khalil et al.

D. Mesure de la capacité vitale lente (SVC)

1. La SVC sera réalisée à l'aide d'un spiromètre validé en interne
2. Le SVC sera réalisé par des médecins formés par le service d'inhalothérapie et ayant démontré une validation par rapport aux valeurs SVC obtenues par l'inhalothérapeute
3. Le patient sera assis lors de l'exécution de la SVC et un scénario sera suivi sur la façon d'éduquer et de coacher le patient sur l'exécution de la technique de spirométrie incitative appropriée.
4. Au moins 3 mesures SVC à moins de 150 ml les unes des autres sont nécessaires pour se qualifier pour une mesure précise.
5. Le maximum de ces 3 valeurs de SVC et un % de SVC prédit correspondant seront obtenus et considérés comme le % de SVC prédit maximum.
6. Le % de SVC prévu sera obtenu sur la base du calculateur de l'enquête nationale sur la santé et la nutrition (NHANES III) via le CDC.

E. Scores de douleur

1. Les sujets seront invités à évaluer leur score maximal de douleur de 0 à 10 avec une respiration au repos et avec des respirations profondes.

Concevoir:

A. Les patients potentiels de l'étude seront identifiés grâce à l'examen du tableau électronique du service des urgences (ED), et les médecins de l'urgence sélectionneront également les patients potentiels de l'étude. Les scores de douleur sont évalués lors du triage, comme c'est la norme au service des urgences.

B. Si le patient souffre de 2 fractures costales unilatérales présumées ou cliniquement apparentes ou plus entre T3 et T9, et qu'il a un score de douleur au repos ≥ 5 sur l'échelle d'évaluation numérique de la douleur, où 0 correspond à l'absence de douleur, 5 correspond à douleur modérée et 10 est la pire douleur possible lors de l'évaluation initiale, alors il / elle sera éligible pour participer à l'étude.

Le patient sera alors invité à participer s'il n'a pas de critères d'exclusion.

C. Au moment de l'inscription, le patient aura enregistré des scores de douleur, des signes vitaux et une capacité vitale lente mesurée.

D. Tous les patients recevront alors comme analgésique initial de l'acétaminophène oral 975 mg suivi de sulfate de morphine 0,05 mg/kg IV arrondi au milligramme le plus proche.

E. Chaque patient sera ensuite randomisé dans l'un des deux bras :

1. Bloc du plan antérieur du dentelé guidé par ultrasons (SAPB) avec 30 mL de bupivacaïne à 0,25 % avec épinéphrine.
2. Injection dans le plan antérieur du muscle dentelé guidée par ultrasons avec injection placebo de 30 ml de solution saline normale.

6. Les enquêteurs ne connaîtront pas le bras dans lequel le patient a été randomisé, car la randomisation se fera par l'intermédiaire de la pharmacie dispensant le médicament.

7. À l'aide d'un randomiseur en ligne par blocs de 10, la pharmacie distribuera soit 30 ml de solution saline normale pour le groupe fictif, soit 30 ml de bupivacaïne à 0,25 % avec épinéphrine pour le groupe bloc nerveux.

8. Tous les patients recevront une injection de SAPB ou de placebo dans l'heure suivant la réception des analgésiques initiaux d'acétaminophène et de morphine.

9. Si le patient a toujours un score de douleur ≥5 trente minutes après l'injection, le médecin traitant en sera informé et le patient sera traité à la discrétion du médecin traitant.

dix. Le patient sera suivi jusqu'à 24 heures tout au long de son séjour à l'hôpital.

Procédures de collecte de données :

A. Données démographiques 1. Âge, sexe, origine ethnique, taille B. Antécédents médicaux 1. Statut tabagique (actuel, antérieur, jamais fumeur), diabète, cirrhose, maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), asthme, si le patient utilise de l'oxygène à domicile C Mécanisme de blessure

1. Occupant dans une collision de véhicule à moteur, chute d'une hauteur, chute dans les escaliers, chute de la position debout, piéton ou cycliste heurté par un véhicule en mouvement, collision de vélo ou chute de vélo en roulant, conducteur ou passager dans une collision de moto/VTT/scooter motorisé, agression, mécanisme inconnu ou autre
2. Date et heure de la blessure
3. Note GCS
4. Échelle de gravité des blessures D. Imagerie

1. Côté des fractures des côtes
2. Nombre de fractures de côtes à la radiographie et au scanner thoracique
3. Localisation de la fracture costale : antérieure, latérale, postérieure, T1-12
4. Type d'imagerie montrant des fractures de côtes
5. Présence des éléments suivants : atélectasie, hémothorax, infiltrat (droit/gauche), œdème interstitiel, pneumothorax, contusion pulmonaire E. Médicaments

1. Tout type de médicament et dose administrés avant la randomisation

F. Au temps 0 (moment de l'inscription) :

1. Signes vitaux
2. Score de douleur au repos de 0 à 10
3. Score de douleur respiratoire profonde de 0 à 10

4. Capacité Vitale Lente (SVC)

   un. Mesuré jusqu'à ce que 3 mesures soient à moins de 150 ml l'une de l'autre b. Le % de SVC prédit est mesuré sur la base de la calculatrice NHANES III en utilisant l'âge, le sexe, l'origine ethnique et la taille. Si l'origine ethnique n'est pas incluse dans la calculatrice, vous sélectionnerez Caucasien.

   c. SVC maximal et % maximal de SVC prévu

5. Symptômes après injection : sédation, étourdissements, dysarthrie, nausées, nouveau rythme cardiaque (tachycardie ou bradycardie importante, TSV, etc.), nouvel essoufflement significativement accru, engourdissement périoral, prurit, convulsions, syncope, acouphènes, vomissements G. À l'heure 30 minutes après l'injection

1. Signes vitaux
2. Score de douleur au repos de 0 à 10
3. Score de douleur respiratoire profonde de 0 à 10

4. Capacité Vitale Lente (SVC)

   1. Mesuré jusqu'à ce que 3 mesures soient à moins de 150 ml l'une de l'autre
   2. Le pourcentage de SVC prédit est mesuré sur la base de la calculatrice NHANES III en utilisant l'âge, le sexe, l'origine ethnique et la taille. Si l'origine ethnique n'est pas incluse dans la calculatrice, vous sélectionnerez Caucasien.
   3. SVC maximal et % maximal de SVC prévu
5. Symptômes après injection : sédation, étourdissements, dysarthrie, nausées, nouveau rythme cardiaque (tachycardie ou bradycardie importante, TSV, etc.), nouvel essoufflement significativement accru, engourdissement périoral, prurit, convulsions, syncope, acouphènes, vomissements H. À l'heure 60 minutes après l'injection

1. Signes vitaux
2. Score de douleur au repos de 0 à 10
3. Score de douleur respiratoire profonde de 0 à 10
4. Capacité Vitale Lente (SVC)

1. Mesuré jusqu'à ce que 3 mesures soient à moins de 150 ml l'une de l'autre
2. Le % de SVC prédit est mesuré sur la base de la calculatrice NHANES III en utilisant l'âge, le sexe, l'origine ethnique et la taille. Si l'origine ethnique n'est pas incluse dans la calculatrice, vous sélectionnerez Caucasien.
3. SVC maximal et % maximal de SVC prévu

5. Symptômes après injection : sédation, étourdissements, dysarthrie, nausées, nouveau rythme cardiaque (tachycardie ou bradycardie importante, TSV, etc.), nouvel essoufflement significativement accru, engourdissement périoral, prurit, convulsions, syncope, acouphènes, vomissements I. Au moment 3 à 6 heures après l'injection

1. Signes vitaux 2. Score de douleur au repos de 0 à 10 3. Score de douleur respiratoire profonde de 0 à 10 4. Capacité vitale lente (SVC)

1. Mesuré jusqu'à ce que 3 mesures soient à moins de 150 ml l'une de l'autre
2. Le % de SVC prédit est mesuré sur la base de la calculatrice NHANES III en utilisant l'âge, le sexe, l'origine ethnique et la taille. Si l'origine ethnique n'est pas incluse dans la calculatrice, vous sélectionnerez Caucasien.

3. SVC maximal et % maximal de SVC prédit 4. Symptômes après l'injection : sédation, étourdissements, dysarthrie, nausées, nouveau rythme cardiaque (tachycardie ou bradycardie importante, TSV, etc.), nouvel essoufflement significativement accru, engourdissement périoral, prurit, convulsions, syncope , acouphènes, vomissements J. Au moment 12 heures après l'injection 1. Signes vitaux 2. Score de douleur au repos de 0 à 10 3. Score de douleur respiratoire profonde de 0 à 10 5. Capacité vitale lente (SVC)

   1. Mesuré jusqu'à ce que 3 mesures soient à moins de 150 ml l'une de l'autre
   2. Le % de SVC prédit est mesuré sur la base de la calculatrice NHANES III en utilisant l'âge, le sexe, l'origine ethnique et la taille. Si l'origine ethnique n'est pas incluse dans la calculatrice, vous sélectionnerez Caucasien.
   3. SVC maximal et % maximal de SVC prévu

   5. Symptômes après injection : sédation, étourdissements, dysarthrie, nausées, nouveau rythme cardiaque (tachycardie ou bradycardie importante, TSV, etc.), nouvel essoufflement significativement accru, engourdissement périoral, prurit, convulsions, syncope, acouphènes, vomissements J. On 24 heures après l'injection

   1. Signes vitaux
   2. Score de douleur au repos de 0 à 10
   3. Score de douleur respiratoire profonde de 0 à 10
   4. Capacité Vitale Lente (SVC)

1. Mesuré jusqu'à ce que 3 mesures soient à moins de 150 ml l'une de l'autre
2. Le % de SVC prédit est mesuré sur la base de la calculatrice NHANES III en utilisant l'âge, le sexe, l'origine ethnique et la taille. Si l'origine ethnique n'est pas incluse dans la calculatrice, vous sélectionnerez Caucasien.

3. SVC maximal et % maximal de SVC prédit 5. Symptômes après l'injection : sédation, étourdissements, dysarthrie, nausées, nouveau rythme cardiaque (tachycardie ou bradycardie importante, TSV, etc.), nouvel essoufflement significativement accru, engourdissement périoral, prurit, convulsions, syncope , acouphènes, vomissements K. Capacité vitale lente

   1. Les chercheurs seront formés sur la technique de spirométrie incitative appropriée par l'équipe d'inhalothérapie et leur précision sera confirmée 2. Les patients seront ensuite chargés d'effectuer la SVC, nous obtiendrons 3 mesures de SVC à moins de 150 ml les unes des autres, puis enregistrerons la SVC maximale .

   3. Le pourcentage de capacité vitale prédite sera calculé à l'aide de la NHANES III L. Délai avant la première analgésie de sauvetage après l'injection M. Médicaments pendant les 24 premières heures du séjour à l'hôpital

   1. Consommation totale d'équivalent milligramme de morphine sur 24 heures

   1. Calculé sur la base du calculateur d'équivalence en milligrammes de morphine (MME) du CDC : https://www.cdc.gov/drugoverdose/prescribe/app.html 2. Tout antémétique utilisé après l'injection dans les 24 heures suivant l'inscription 3. Délai d'administration du premier analgésie de sauvetage post-injection N. Nerve Block réalisé pendant le séjour en hospitalisation

   1. Indiquez la date/l'heure/le type de tout bloc nerveux supplémentaire effectué pour la douleur de la fracture costale après l'injection de l'étude pendant le séjour à l'hôpital du patient

   O. Complications pulmonaires :

   1. Nouvelle exigence d'O2, BIPAP ou intubation, transfert aux soins intensifs pour problème respiratoire, développement d'une pneumonie, réadmission pour problème pulmonaire, nouveau besoin d'O2 P à domicile. Complications du bloc nerveux

   1. Développement d'une cellulite au site du bloc pendant le séjour à l'hôpital 2. Pneumothorax survenant dans les 12 heures suivant l'injection Q. Données de sortie

   1. Si une cellulite s'est développée au site d'injection pendant le séjour à l'hôpital
   2. Si un pneumothorax du même côté de l'injection est survenu dans les 12 heures suivant le bloc R. Imagerie

   1. Des vidéos de la performance du bloc nerveux seront enregistrées chez chaque patient. Ces images seront ensuite anonymisées et examinées par deux examinateurs indépendants non impliqués dans l'étude afin de déterminer visuellement si la propagation plane de l'anesthésique a été correctement placée ou non.