Traitement chirurgical de l'abcès amygdalien

Introduction:

L'abcès amygdalien est la complication la plus fréquente de l'angor bactérien aigu. L'abcès est situé dans la majorité des cas dans l'espace capsulaire et occasionnellement dans l'amygdale elle-même. L'éthiopathogenèse est polymicrobienne, composée principalement de Streptococcus Pyogenes (aérobie) et de Fusobacterium Necrophorum (anaérobie). Cette affection touche principalement les jeunes adultes, fumeurs et impacte significativement la qualité de vie. Les symptômes sont bruyants, caractérisés par une odynodysphagie sévère, une ouverture de la bouche souvent limitée (trismus) et parfois une dyspnée, de la fièvre et une diminution de l'état général. Ses complications comprennent l'obstruction des voies respiratoires supérieures, la propagation de l'infection dans les tissus profonds du cou et du médiastin, la thrombose veineuse septique et l'hémorragie artérielle due à la nécrose de contact. Les descriptions de la prise en charge de cette pathologie sont séculaires, mais aujourd'hui encore, il est nécessaire de drainer le pus. Nous estimons qu'environ 200 patients par an se présentent à notre hôpital universitaire de Genève (Suisse) avec une suspicion d'abcès amygdalien.

Diagnostic:

La littérature médicale décrit plusieurs méthodes de diagnostic sans consensus clair sur la plus efficace. La suspicion clinique du médecin varie selon l'expérience de l'examinateur, bien que certains critères soient reconnus comme de bons prédicteurs de la présence d'un abcès (trismus, œdème, déviation de la luette, "voix de patate chaude", otalgie réflexe), mais avec une sensibilité et une spécificité limitées. En cas de suspicion clinique, la confirmation de la présence de pus peut être déterminée par ponction directe ou drainage, permettant un diagnostic immédiat, mais avec une forte proportion de faux négatifs et nécessitant un geste invasif douloureux. L'échographie (US) et la tomodensitométrie (CT) fournissent un diagnostic indolore, mais l'US nécessite une sonde orale spécifique et peut être irréalisable en cas de trismus, et son interprétation est très dépendante de l'examinateur. Le scanner reste un examen irradiant, coûteux et chronophage, mais il est sensible et peut exclure formellement toute complication associée (thrombose veineuse, extension rétro- ou parapharyngée, atteinte controlatérale). L'étalon-or pour le diagnostic d'un abcès amygdalien est la visualisation directe du pus pendant le drainage.

Traitement:

En ce qui concerne le traitement, là aussi la littérature factuelle n'est pas claire sur le plus efficace (sauf chez les enfants, chez qui l'intervention d'anesthésie locale est la plupart du temps impraticable). Il consiste généralement en une combinaison de traitements médicaux et chirurgicaux. Le traitement médical comprend généralement - en plus de l'hydratation et des analgésiques - des antibiotiques par voie intraveineuse et nécessite environ 3 jours d'hospitalisation. Il existe plusieurs techniques décrites pour le drainage chirurgical. Ponctions répétées à l'aiguille, drainage incisionnel sous anesthésie locale et amygdalectomie sous anesthésie générale. Ces deux derniers sont privilégiés car plus efficaces sur les douleurs immédiates. A notre connaissance, seules deux études prospectives randomisées (en partie pour une) portant sur 51 et 53 patients ont étudié l'efficacité de ces deux interventions et leurs conclusions ne portent que sur l'absence de différence de durée d'hospitalisation.

Les données rétrospectives montrent une bonne efficacité des deux modalités (drainage par incision sous anesthésie locale vs amygdalectomie sous anesthésie générale) et le choix de leur exécution est fortement dépendant du centre et du médecin. Le drainage par incision évite l'anesthésie générale mais est extrêmement désagréable, nécessitant des rinçages répétés douloureux pour le patient et chronophages pour l'équipe médicale. Cette modalité est greffée avec un taux d'échec de l'ordre de 20% dans la littérature ainsi que dans notre propre expérience, nécessitant une amygdalectomie complémentaire sous anesthésie générale. De plus, le taux de récidive est estimé à 9-22 %. A l'inverse, l'amygdalectomie de première intention nécessite une anesthésie générale mais soulage immédiatement une partie de la douleur et du trismus, permet une résolution quasi certaine de l'infection, prévient toute récidive, semble économiquement plus avantageuse et ne nécessite pas la collaboration du patient lors de la procédure.

Comme la littérature médicale ne propose pas de lignes directrices claires basées sur des essais prospectifs, l'étude proposée vise à évaluer de manière prospective l'efficacité thérapeutique de l'amygdalectomie par rapport au drainage sous anesthésie locale.

Il s'agit d'un essai clinique prospectif randomisé mené auprès d'adultes dans un centre de soins tertiaires à Genève (Suisse).