Kirurgisk behandling af tonsillær byld

Introduktion:

Tonsillær byld er den mest almindelige komplikation ved akut bakteriel angina. Bylden er placeret i de fleste tilfælde i kapselrummet og lejlighedsvis i selve tonsillen. Ethiopatogenesen er polymikrobiel, hovedsageligt sammensat af Streptococcus Pyogenes (aerob) og Fusobacterium Necrophorum (anaerob). Denne tilstand påvirker hovedsageligt unge voksne, rygere og påvirker livskvaliteten betydeligt. Symptomerne er støjende, karakteriseret ved svær odynodysfagi, ofte begrænset mundåbning (trismus) og lejlighedsvis dyspnø, feber og nedsat almentilstand. Dens komplikationer omfatter obstruktion af øvre luftveje, spredning af infektion i de dybe væv i nakken og mediastinum, septisk venetrombose og arteriel blødning fra kontaktnekrose. Beskrivelserne af håndteringen af ​​denne patologi er århundreder gamle, men selv i dag er der behov for at dræne pus. Vi anslår, at omkring 200 patienter om året besøger vores universitetshospital i Genève (Schweiz) med mistanke om tonsillær byld.

Diagnose:

Den medicinske litteratur beskriver flere diagnostiske metoder uden klar konsensus om de mest effektive. Lægens kliniske mistanke varierer alt efter undersøgerens erfaring, selvom visse kriterier anerkendes som gode forudsigere for tilstedeværelsen af ​​en byld (trismus, ødem, drøvleafvigelse, "varm kartoffelstemme", refleks-otalgi), men med begrænset sensitivitet og specificitet. Ved klinisk mistanke kan bekræftelse af tilstedeværelsen af ​​pus bestemmes ved direkte punktering eller dræning, hvilket muliggør øjeblikkelig diagnose, men med en høj andel af falske negativer og kræver en smertefuld invasiv procedure. Ultralyd (US) og computertomografi (CT) giver en smertefri diagnose, men UL kræver en specifik oral sonde og kan være umulig i tilfælde af trismus, og fortolkningen er meget undersøgerafhængig. CT er fortsat en bestrålende, dyr og tidskrævende undersøgelse, men den er følsom og kan formelt udelukke enhver associeret komplikation (venøs trombose, retro- eller parapharyngeal forlængelse, kontralateral involvering). Guldstandarden for diagnosticering af en tonsillar abscess er den direkte visualisering af pus under dræning.

Behandling:

Med hensyn til behandlingen er den evidensbaserede litteratur heller ikke her klar over den mest effektive (undtagen hos børn, hvor lokalbedøvelsesintervention for det meste er upraktisk). Det består normalt af en kombination af medicinsk og kirurgisk terapi. Medicinsk behandling omfatter generelt - ud over hydrering og smertestillende medicin - intravenøse antibiotika og kræver cirka 3 dages indlæggelse. Der er flere beskrevne teknikker til den kirurgiske dræning. Gentagne nålestik, snitdrænage under lokalbedøvelse og tonsillektomi under generel anæstesi. De to sidstnævnte foretrækkes, fordi de er mere effektive ved øjeblikkelig smerte. Så vidt vi ved, har kun to prospektive randomiserede studier (delvis for én) af 51 og 53 patienter undersøgt effektiviteten af ​​disse to interventioner, og deres konklusioner vedrører kun fraværet af forskel i længden af ​​hospitalsophold.

De retrospektive data viser god effekt af begge modaliteter (snitdrænage under lokalbedøvelse vs tonsillektomi under generel anæstesi), og valget af deres udførelse er stærkt center- og lægeafhængigt. Indsnitsdræning undgår generel anæstesi, men er ekstremt ubehageligt og kræver gentagne skylninger, hvilket er smertefuldt for patienten og tidskrævende for lægeteamet. Denne modalitet er podet med en fejlrate på omkring 20 % i litteraturen såvel som i vores egen erfaring, hvilket kræver yderligere tonsillektomi under generel anæstesi. Endvidere er recidivprocenten estimeret til 9-22%. Omvendt kræver første-linje tonsillektomi en generel anæstesi, men lindrer øjeblikkeligt noget af smerten og trismus, tillader en næsten sikker løsning af infektionen, forhindrer ethvert tilbagefald, virker økonomisk mere fordelagtig og kræver ikke samarbejde fra patienten under behandlingen. procedure.

Da den medicinske litteratur ikke tilbyder klare retningslinjer baseret på prospektive forsøg, sigter den foreslåede undersøgelse på prospektivt at evaluere den terapeutiske effekt af tonsillektomien sammenlignet med dræningen under lokalbedøvelse.

Dette er et prospektivt, randomiseret klinisk forsøg udført af voksne i et tertiært plejecenter i Genève (Schweiz).