Chirurgická léčba tonzilárního abscesu

Úvod:

Tonzilární absces je nejčastější komplikací akutní bakteriální anginy pectoris. Absces se ve většině případů nachází v kapsulárním prostoru a příležitostně v samotné mandli. Etiopatogeneze je polymikrobiální, skládá se převážně ze Streptococcus Pyogenes (aerobní) a Fusobacterium Necrophorum (anaerobní). Tento stav postihuje především mladé dospělé, kuřáky a významně ovlivňuje kvalitu života. Příznaky jsou hlučné, charakterizované těžkou odynodysfagií, často omezeným otevíráním úst (trismus) a příležitostně dušností, horečkou a sníženým celkovým stavem. Mezi její komplikace patří obstrukce horních cest dýchacích, šíření infekce do hlubokých tkání krku a mediastina, septická žilní trombóza a arteriální krvácení z kontaktní nekrózy. Popisy vedení této patologie jsou staré staletí, ale i dnes je potřeba hnis vypouštět. Odhadujeme, že do naší fakultní nemocnice v Ženevě (Švýcarsko) přichází ročně asi 200 pacientů s podezřením na tonzilární absces.

Diagnóza:

Lékařská literatura popisuje několik diagnostických metod bez jasného konsenzu o té nejúčinnější. Klinické podezření lékaře se liší podle zkušeností vyšetřujícího, i když určitá kritéria jsou uznávána jako dobré prediktory přítomnosti abscesu (trismus, edém, odchylka uvuly, „hlas horkých brambor“, reflexní otalgie), avšak s omezenou senzitivitou a specificitou. Při klinickém podezření lze potvrzení přítomnosti hnisu určit přímou punkcí nebo drenáží, což umožňuje okamžitou diagnózu, ale s vysokým podílem falešně negativních výsledků a vyžaduje bolestivý invazivní postup. Ultrazvuk (US) a počítačová tomografie (CT) poskytují bezbolestnou diagnózu, ale US vyžaduje specifickou orální sondu a může být v případě trismu neproveditelná a její interpretace je velmi závislá na vyšetřujícím. CT zůstává ozařovacím, nákladným a časově náročným vyšetřením, je však citlivé a může formálně vyloučit jakoukoli přidruženou komplikaci (žilní trombóza, retro- nebo parafaryngeální extenze, kontralaterální postižení). Zlatým standardem pro diagnostiku tonzilárního abscesu je přímá vizualizace hnisu při drenáži.

Léčba:

Pokud jde o léčbu, ani zde není v literatuře založené na důkazech jasné, která z nich je nejúčinnější (s výjimkou dětí, u kterých je intervence v lokální anestezii většinou nepraktická). Obvykle sestává z kombinace lékařské a chirurgické terapie. Léčebná terapie obecně zahrnuje - kromě hydratace a léků proti bolesti - intravenózní antibiotika a vyžaduje přibližně 3 dny hospitalizace. Pro chirurgickou drenáž je popsáno několik technik. Opakované vpichy jehlou, incizní drenáž v lokální anestezii a tonzilektomie v celkové anestezii. Poslední dva jsou upřednostňovány, protože jsou účinnější na okamžitou bolest. Pokud je nám známo, pouze dvě prospektivní randomizované studie (částečně pro jednu) s 51 a 53 pacienty studovaly účinnost těchto dvou intervencí a jejich závěry se týkají pouze absence rozdílu v délce hospitalizace.

Retrospektivní data ukazují dobrou účinnost obou modalit (drenáž řezu v lokální anestezii vs. tonzilektomie v celkové anestezii) a volba jejich provedení je silně závislá na centru a lékaři. Drenáž řezu se vyhýbá celkové anestezii, ale je extrémně nepříjemná, vyžaduje opakované oplachování, které je bolestivé pro pacienta a časově náročné pro lékařský tým. Tato modalita je v literatuře i podle našich vlastních zkušeností roubována s mírou selhání kolem 20 %, což vyžaduje další tonzilektomii v celkové anestezii. Dále se míra recidivy odhaduje na 9–22 %. Naopak tonzilektomie 1. linie vyžaduje celkovou anestezii, ale okamžitě uleví od bolesti a trismu, umožňuje téměř jisté vyléčení infekce, zabraňuje recidivě, jeví se ekonomicky výhodnější a nevyžaduje spolupráci pacienta během postup.

Vzhledem k tomu, že lékařská literatura nenabízí jasné pokyny založené na prospektivních studiích, navrhovaná studie si klade za cíl prospektivně zhodnotit terapeutickou účinnost tonzilektomie ve srovnání s drenáží v lokální anestezii.

Toto je prospektivní, randomizovaná klinická studie dospělých v centru terciární péče v Ženevě (Švýcarsko).