Chirurgiczne leczenie ropnia migdałków

Wstęp:

Ropień migdałków jest najczęstszym powikłaniem ostrej anginy bakteryjnej. Ropień zlokalizowany jest w większości przypadków w przestrzeni torebki, sporadycznie w samym migdałku. Etiopatogeneza jest wielodrobnoustrojowa, składająca się głównie z Streptococcus Pyogenes (tlenowce) i Fusobacterium Necrophorum (beztlenowce). Schorzenie to dotyka głównie młodych dorosłych, palaczy i znacząco wpływa na jakość życia. Objawy są hałaśliwe, charakteryzują się ciężką odynodysfagią, często ograniczonym otwieraniem ust (szczęśliwy szczękościsk), a czasami dusznością, gorączką i pogorszeniem ogólnego stanu. Jej powikłania obejmują niedrożność górnych dróg oddechowych, rozprzestrzenianie się infekcji do głębokich tkanek szyi i śródpiersia, septyczną zakrzepicę żylną i krwotok tętniczy z martwicy kontaktowej. Opisy postępowania w tej patologii liczą sobie wieki, ale nawet dzisiaj istnieje potrzeba drenażu ropy. Szacujemy, że rocznie do naszego Szpitala Uniwersyteckiego w Genewie (Szwajcaria) trafia około 200 pacjentów z podejrzeniem ropnia migdałków.

Diagnoza:

W literaturze medycznej opisano kilka metod diagnostycznych bez wyraźnego konsensusu co do najskuteczniejszej. Podejrzenie kliniczne lekarza różni się w zależności od doświadczenia badającego, chociaż pewne kryteria są uznawane za dobre predyktory obecności ropnia (szczękowiec, obrzęk, skrzywienie języczka, „głos gorącego ziemniaka”, odruchowe bóle ucha), ale z ograniczoną czułością i swoistością. W przypadku podejrzenia klinicznego potwierdzenie obecności ropy można stwierdzić przez bezpośrednie nakłucie lub drenaż, co pozwala na natychmiastowe postawienie diagnozy, ale z dużym odsetkiem wyników fałszywie ujemnych i wymagającym bolesnej procedury inwazyjnej. Ultrasonografia (USG) i tomografia komputerowa (CT) zapewniają bezbolesną diagnozę, ale USG wymaga specjalnej sondy w jamie ustnej i może być niewykonalne w przypadku szczękościsku, a jego interpretacja jest bardzo zależna od badającego. Tomografia komputerowa pozostaje badaniem napromieniowującym, kosztownym i czasochłonnym, ale jest czuła i może formalnie wykluczyć wszelkie związane z nią powikłania (zakrzepica żylna, poszerzenie poza- lub przygardłowe, zajęcie kontralateralne). Złotym standardem w diagnostyce ropnia migdałków jest bezpośrednia wizualizacja ropy podczas drenażu.

Leczenie:

Jeśli chodzi o leczenie, również w tym przypadku literatura oparta na dowodach naukowych nie określa najskuteczniejszego (z wyjątkiem dzieci, u których interwencja w znieczuleniu miejscowym jest najczęściej niepraktyczna). Zwykle składa się z połączenia terapii medycznej i chirurgicznej. Leczenie farmakologiczne na ogół obejmuje – oprócz nawodnienia i środków przeciwbólowych – dożylne podawanie antybiotyków i wymaga około 3 dni hospitalizacji. Istnieje kilka opisanych technik drenażu chirurgicznego. Wielokrotne nakłucia igłą, drenaż rany w znieczuleniu miejscowym i wycięcie migdałków w znieczuleniu ogólnym. Te dwa ostatnie są preferowane, ponieważ są bardziej skuteczne w natychmiastowym bólu. Według naszej wiedzy, tylko dwa prospektywne badania z randomizacją (częściowo dla jednego) z udziałem 51 i 53 pacjentów oceniały skuteczność tych dwóch interwencji, a ich wnioski dotyczą jedynie braku różnicy w długości pobytu w szpitalu.

Dane retrospektywne wskazują na dobrą skuteczność obu metod (drenaż nacięcia w znieczuleniu miejscowym vs wycięcie migdałków w znieczuleniu ogólnym), a wybór ich wykonania jest silnie zależny od ośrodka i lekarza. Drenaż nacięcia pozwala uniknąć znieczulenia ogólnego, ale jest wyjątkowo nieprzyjemny, wymagający wielokrotnego płukania, co jest bolesne dla pacjenta i czasochłonne dla zespołu medycznego. Ta metoda jest wszczepiana z odsetkiem niepowodzeń około 20% w literaturze, jak również w naszym własnym doświadczeniu, wymagającym dalszej wycięcia migdałków w znieczuleniu ogólnym. Ponadto częstość nawrotów ocenia się na 9-22%. Z kolei wycięcie migdałków pierwszego rzutu wymaga znieczulenia ogólnego, ale natychmiastowo łagodzi ból i szczękościsk, pozwala na niemal pewne ustąpienie infekcji, zapobiega nawrotom, wydaje się korzystniejsze ekonomicznie i nie wymaga współpracy pacjenta podczas zabiegu. procedura.

Ponieważ literatura medyczna nie zawiera jednoznacznych wytycznych opartych na badaniach prospektywnych, proponowane badanie ma na celu prospektywną ocenę skuteczności terapeutycznej usunięcia migdałków w porównaniu z drenażem w znieczuleniu miejscowym.

Jest to prospektywne, randomizowane badanie kliniczne przeprowadzone przez osoby dorosłe w ośrodku opieki trzeciego stopnia w Genewie (Szwajcaria).