Tratamiento quirúrgico del absceso amigdalino

Introducción:

El absceso amigdalino es la complicación más frecuente de la angina bacteriana aguda. El absceso se localiza en la mayoría de los casos en el espacio capsular y ocasionalmente dentro de la propia amígdala. La etiopatogenia es polimicrobiana, compuesta principalmente por Streptococcus Pyogenes (aerobio) y Fusobacterium Necrophorum (anaerobio). Esta condición afecta principalmente a adultos jóvenes, fumadores e impacta significativamente en la calidad de vida. Los síntomas son ruidosos, caracterizados por odinodisfagia severa, a menudo apertura limitada de la boca (trismo) y ocasionalmente disnea, fiebre y deterioro del estado general. Sus complicaciones incluyen obstrucción de las vías respiratorias superiores, propagación de la infección a los tejidos profundos del cuello y el mediastino, trombosis venosa séptica y hemorragia arterial por necrosis de contacto. Las descripciones del manejo de esta patología tienen siglos de antigüedad, pero aún hoy existe la necesidad de drenar el pus. Estimamos que alrededor de 200 pacientes por año se presentan en nuestro Hospital Universitario en Ginebra (Suiza) con sospecha de absceso amigdalino.

Diagnóstico:

La literatura médica describe varios métodos diagnósticos sin un consenso claro sobre cuál es el más efectivo. La sospecha clínica del médico varía según la experiencia del examinador, aunque se reconocen ciertos criterios como buenos predictores de la presencia de un absceso (trismo, edema, desviación de la úvula, "voz de patata caliente", otalgia refleja), pero con sensibilidad y especificidad limitadas. Cuando se sospecha clínicamente, la confirmación de la presencia de pus puede determinarse mediante punción directa o drenaje, lo que permite un diagnóstico inmediato, pero con una alta proporción de falsos negativos y que requiere un procedimiento invasivo doloroso. La ecografía (US) y la tomografía computarizada (TC) brindan un diagnóstico indoloro, pero la US requiere una sonda oral específica y puede ser inviable en caso de trismo, y su interpretación depende mucho del examinador. La TC sigue siendo un examen irradiante, costoso y lento, pero es sensible y puede excluir formalmente cualquier complicación asociada (trombosis venosa, extensión retrofaríngea o parafaríngea, compromiso contralateral). El estándar de oro para el diagnóstico de un absceso amigdalino es la visualización directa de pus durante el drenaje.

Tratamiento:

En cuanto al tratamiento, aquí también la literatura basada en la evidencia no es clara sobre cuál es el más eficaz (excepto en niños, en los que la intervención con anestesia local es poco práctica la mayor parte del tiempo). Por lo general, consiste en una combinación de terapia médica y quirúrgica. La terapia médica generalmente incluye, además de hidratación y analgésicos, antibióticos intravenosos y requiere aproximadamente 3 días de hospitalización. Existen varias técnicas descritas para el drenaje quirúrgico. Punciones repetidas con aguja, drenaje incisional bajo anestesia local y amigdalectomía bajo anestesia general. Se prefieren los dos últimos porque son más efectivos en el dolor inmediato. Hasta donde sabemos, solo dos estudios prospectivos aleatorizados (parcialmente para uno) de 51 y 53 pacientes han estudiado la eficacia de estas dos intervenciones y sus conclusiones solo se refieren a la ausencia de diferencia en la duración de la estancia hospitalaria.

Los datos retrospectivos muestran una buena eficacia de ambas modalidades (drenaje de la incisión bajo anestesia local versus amigdalectomía bajo anestesia general) y la elección de su ejecución depende en gran medida del centro y del médico. El drenaje de la incisión evita la anestesia general, pero es extremadamente desagradable y requiere enjuagues repetidos, lo que es doloroso para el paciente y requiere mucho tiempo para el equipo médico. Esta modalidad se injerta con una tasa de fracaso en torno al 20% tanto en la literatura como en nuestra propia experiencia, requiriendo nueva amigdalectomía bajo anestesia general. Además, la tasa de recurrencia se estima en 9-22%. Por el contrario, la amigdalectomía de primera línea requiere anestesia general pero alivia algo el dolor y el trismo de forma inmediata, permite una resolución casi segura de la infección, evita su recurrencia, parece económicamente más ventajosa y no requiere la colaboración del paciente durante la procedimiento.

Como la literatura médica no ofrece pautas claras basadas en ensayos prospectivos, el estudio propuesto tiene como objetivo evaluar prospectivamente la eficacia terapéutica de la amigdalectomía en comparación con el drenaje bajo anestesia local.

Este es un ensayo clínico prospectivo, aleatorizado por adultos en un centro de atención terciaria en Ginebra (Suiza).