Trattamento chirurgico dell'ascesso tonsillare

Introduzione:

L'ascesso tonsillare è la complicanza più comune dell'angina batterica acuta. L'ascesso è localizzato nella maggior parte dei casi nello spazio capsulare e occasionalmente all'interno della stessa tonsilla. L'eziopatogenesi è polimicrobica, composta principalmente da Streptococcus Pyogenes (aerobio) e Fusobacterium Necrophorum (anaerobio). Questa condizione colpisce principalmente i giovani adulti, i fumatori e ha un impatto significativo sulla qualità della vita. I sintomi sono rumorosi, caratterizzati da grave odinodisfagia, spesso limitata apertura della bocca (trisma) e occasionalmente dispnea, febbre e peggioramento delle condizioni generali. Le sue complicanze comprendono l'ostruzione delle vie aeree superiori, la diffusione dell'infezione nei tessuti profondi del collo e del mediastino, la trombosi venosa settica e l'emorragia arteriosa da necrosi da contatto. Le descrizioni della gestione di questa patologia sono vecchie di secoli, ma ancora oggi c'è bisogno di drenare il pus. Stimiamo che circa 200 pazienti all'anno si presentino al nostro ospedale universitario di Ginevra (Svizzera) con sospetto ascesso tonsillare.

Diagnosi:

La letteratura medica descrive diversi metodi diagnostici senza un chiaro consenso sul più efficace. Il sospetto clinico del medico varia a seconda dell'esperienza dell'esaminatore, anche se alcuni criteri sono riconosciuti come buoni predittori della presenza di un ascesso (trisma, edema, deviazione dell'ugola, "voce della patata bollente", otalgia riflessa), ma con sensibilità e specificità limitate. In caso di sospetto clinico, la conferma della presenza di pus può essere determinata mediante puntura o drenaggio diretto, consentendo una diagnosi immediata, ma con un'elevata percentuale di falsi negativi e richiedendo una procedura invasiva dolorosa. L'ecografia (US) e la tomografia computerizzata (TC) forniscono una diagnosi indolore, ma l'ecografia richiede una specifica sonda orale e può non essere fattibile in caso di trisma, e la sua interpretazione dipende molto dall'esaminatore. La TC rimane un esame irradiante, costoso e dispendioso in termini di tempo, ma è sensibile e può formalmente escludere qualsiasi complicanza associata (trombosi venosa, estensione retro o parafaringea, coinvolgimento controlaterale). Il gold standard per la diagnosi di un ascesso tonsillare è la visualizzazione diretta del pus durante il drenaggio.

Trattamento:

Per quanto riguarda il trattamento, anche qui la letteratura basata sull'evidenza non è chiara circa il più efficace (tranne che nei bambini, nei quali l'intervento di anestesia locale è il più delle volte impraticabile). Di solito consiste in una combinazione di terapia medica e chirurgica. La terapia medica prevede generalmente - oltre all'idratazione e agli antidolorifici - antibiotici per via endovenosa e richiede circa 3 giorni di ricovero. Esistono diverse tecniche descritte per il drenaggio chirurgico. Punture ripetute, drenaggio incisionale in anestesia locale e tonsillectomia in anestesia generale. Gli ultimi due sono preferiti perché sono più efficaci sul dolore immediato. A nostra conoscenza, solo due studi prospettici randomizzati (parzialmente per uno) di 51 e 53 pazienti hanno studiato l'efficacia di questi due interventi e le loro conclusioni riguardano solo l'assenza di differenza nella durata della degenza ospedaliera.

I dati retrospettivi mostrano una buona efficacia di entrambe le modalità (drenaggio dell'incisione in anestesia locale vs tonsillectomia in anestesia generale) e la scelta della loro esecuzione è fortemente dipendente dal centro e dal medico. Il drenaggio dell'incisione evita l'anestesia generale ma è estremamente sgradevole, poiché richiede ripetuti risciacqui che sono dolorosi per il paziente e richiedono tempo per l'équipe medica. Questa modalità è innestata con un tasso di fallimento di circa il 20% in letteratura così come nella nostra esperienza, richiedendo un'ulteriore tonsillectomia in anestesia generale. Inoltre, il tasso di recidiva è stimato al 9-22%. Viceversa, la tonsillectomia di prima linea richiede un'anestesia generale ma allevia immediatamente parte del dolore e del trisma, consente una quasi certa risoluzione dell'infezione, previene eventuali recidive, sembra economicamente più vantaggiosa e non richiede la collaborazione del paziente durante il procedura.

Poiché la letteratura medica non offre linee guida chiare basate su studi prospettici, lo studio proposto si propone di valutare in modo prospettico l'efficacia terapeutica della tonsillectomia rispetto al drenaggio in anestesia locale.

Questo è uno studio clinico prospettico randomizzato condotto da adulti in un centro di assistenza terziaria a Ginevra (Svizzera).