Kirurgisk behandling av tonsilabscess

Introduksjon:

Tonsilabscess er den vanligste komplikasjonen ved akutt bakteriell angina. Abscessen er lokalisert i de fleste tilfeller i kapselrommet og noen ganger i selve mandlen. Etiopatogenesen er polymikrobiell, hovedsakelig sammensatt av Streptococcus Pyogenes (aerob) og Fusobacterium Necrophorum (anaerob). Denne tilstanden påvirker hovedsakelig unge voksne, røykere og påvirker livskvaliteten betydelig. Symptomene er støyende, preget av alvorlig odynodysfagi, ofte begrenset munnåpning (trismus), og av og til dyspné, feber og nedsatt allmenntilstand. Komplikasjonene inkluderer øvre luftveisobstruksjon, spredning av infeksjon i de dype vevet i nakken og mediastinum, septisk venetrombose og arteriell blødning fra kontaktnekrose. Beskrivelsene av håndteringen av denne patologien er århundrer gamle, men selv i dag er det behov for å tømme puss. Vi anslår at rundt 200 pasienter per år kommer til vårt universitetssykehus i Genève (Sveits) med mistanke om mandelabscess.

Diagnose:

Den medisinske litteraturen beskriver flere diagnostiske metoder uten klar konsensus om de mest effektive. Legens kliniske mistanke varierer i henhold til undersøkerens erfaring, selv om visse kriterier er anerkjent som gode prediktorer for tilstedeværelse av en abscess (trismus, ødem, drøveavvik, "varm potetstemme", refleks otalgi), men med begrenset sensitivitet og spesifisitet. Ved klinisk mistanke kan bekreftelse av tilstedeværelsen av puss bestemmes ved direkte punktering eller drenering, noe som muliggjør umiddelbar diagnose, men med en høy andel falske negativer og som krever en smertefull invasiv prosedyre. Ultralyd (US) og computertomografi (CT) gir en smertefri diagnose, men UL krever en spesifikk oral sonde og kan være umulig ved trismus, og tolkningen er veldig avhengig av undersøker. CT er fortsatt en bestrålende, kostbar og tidkrevende undersøkelse, men den er sensitiv og kan formelt utelukke enhver assosiert komplikasjon (venøs trombose, retro- eller parafaryngeal forlengelse, kontralateral involvering). Gullstandarden for diagnostisering av en mandelabscess er direkte visualisering av puss under drenering.

Behandling:

Når det gjelder behandlingen, er heller ikke her den evidensbaserte litteraturen klar over den mest effektive (bortsett fra hos barn, hvor lokalbedøvelsesintervensjon mesteparten av tiden er upraktisk). Det består vanligvis av en kombinasjon av medisinsk og kirurgisk terapi. Medisinsk terapi inkluderer vanligvis - i tillegg til hydrering og smertestillende - intravenøse antibiotika og krever ca. 3 dagers sykehusinnleggelse. Det er flere beskrevne teknikker for kirurgisk drenering. Gjentatte nålepunkteringer, snittdrenasje under lokalbedøvelse og tonsillektomi under generell anestesi. De to sistnevnte er foretrukket fordi de er mer effektive ved umiddelbar smerte. Så vidt vi vet har kun to prospektive randomiserte studier (delvis for én) av 51 og 53 pasienter studert effekten av disse to intervensjonene, og konklusjonene deres relaterer seg kun til fravær av forskjell i lengden på sykehusopphold.

De retrospektive dataene viser god effekt av begge modaliteter (snittdrenering under lokalbedøvelse vs tonsillektomi under generell anestesi), og valget av utførelse er sterkt senter- og legeavhengig. Innsnittsdrenering unngår generell anestesi, men er ekstremt ubehagelig, og krever gjentatt skylling som er smertefullt for pasienten og tidkrevende for det medisinske teamet. Denne modaliteten er podet med en feilrate på rundt 20 % i litteraturen så vel som i vår egen erfaring, noe som krever ytterligere tonsillektomi under generell anestesi. Videre er tilbakefallsraten estimert til 9-22 %. Motsatt krever førstelinjes tonsillektomi en generell anestesi, men lindrer umiddelbart noe av smerten og trismus, tillater en nesten sikker løsning av infeksjonen, forhindrer ethvert tilbakefall, virker økonomisk mer fordelaktig og krever ikke samarbeid fra pasienten under behandlingen. fremgangsmåte.

Siden den medisinske litteraturen ikke gir klare retningslinjer basert på prospektive studier, har den foreslåtte studien som mål å prospektivt evaluere den terapeutiske effekten av tonsillektomi sammenlignet med drenering under lokalbedøvelse.

Dette er en prospektiv, randomisert klinisk studie utført av voksne i et tertiærsenter i Genève (Sveits).