Chirurgische behandeling van amandelabces

Invoering:

Tonsillair abces is de meest voorkomende complicatie van acute bacteriële angina pectoris. Het abces bevindt zich in de meeste gevallen in de capsulaire ruimte en soms in de amandel zelf. De ethiopathogenese is polymicrobieel en bestaat voornamelijk uit Streptococcus Pyogenes (aëroob) en Fusobacterium Necrophorum (anaëroob). Deze aandoening treft vooral jonge volwassenen, rokers en heeft een aanzienlijke invloed op de kwaliteit van leven. Symptomen zijn luidruchtig, gekenmerkt door ernstige odynodysfagie, vaak beperkte opening van de mond (trismus), en soms kortademigheid, koorts en een verminderde algemene toestand. De complicaties zijn onder meer obstructie van de bovenste luchtwegen, verspreiding van infectie in de diepe weefsels van de nek en het mediastinum, septische veneuze trombose en arteriële bloeding door contactnecrose. De beschrijvingen van het beheer van deze pathologie zijn eeuwenoud, maar zelfs vandaag is het nodig om de pus af te tappen. We schatten dat ongeveer 200 patiënten per jaar naar ons Universitair Ziekenhuis in Genève (Zwitserland) komen met een verdenking op een amandelabces.

Diagnose:

De medische literatuur beschrijft verschillende diagnostische methoden zonder duidelijke consensus over de meest effectieve. Het klinische vermoeden van de arts varieert afhankelijk van de ervaring van de onderzoeker, hoewel bepaalde criteria worden erkend als goede voorspellers van de aanwezigheid van een abces (trismus, oedeem, huigafwijking, "hete aardappelstem", reflexotalgie), maar met een beperkte gevoeligheid en specificiteit. Bij klinische verdenking kan de aanwezigheid van pus worden bevestigd door directe punctie of drainage, waardoor een onmiddellijke diagnose mogelijk is, maar met een groot aantal fout-negatieven en een pijnlijke invasieve procedure vereist. Echografie (US) en computertomografie (CT) bieden een pijnloze diagnose, maar echografie vereist een specifieke orale sonde en kan onhaalbaar zijn in het geval van trismus, en de interpretatie ervan is erg afhankelijk van de onderzoeker. CT blijft een bestralend, kostbaar en tijdrovend onderzoek, maar het is gevoelig en kan elke geassocieerde complicatie formeel uitsluiten (veneuze trombose, retro- of parafaryngeale extensie, contralaterale betrokkenheid). De gouden standaard voor de diagnose van een tonsillair abces is de directe visualisatie van pus tijdens de drainage.

Behandeling:

Wat de behandeling betreft, is ook hier de evidence-based literatuur niet duidelijk over de meest effectieve (behalve bij kinderen, bij wie lokale anesthesie-interventie meestal onpraktisch is). Het bestaat meestal uit een combinatie van medische en chirurgische therapie. Medische therapie omvat over het algemeen - naast hydratatie en pijnstillers - intraveneuze antibiotica en vereist ongeveer 3 dagen ziekenhuisopname. Er zijn verschillende beschreven technieken voor de chirurgische drainage. Herhaalde naaldprikken, incisiedrainage onder plaatselijke verdoving en tonsillectomie onder algemene verdoving. De laatste twee hebben de voorkeur omdat ze effectiever zijn bij directe pijn. Voor zover wij weten, hebben slechts twee prospectieve gerandomiseerde studies (gedeeltelijk voor één) van 51 en 53 patiënten de werkzaamheid van deze twee interventies bestudeerd en hun conclusies hebben alleen betrekking op de afwezigheid van verschil in de duur van het ziekenhuisverblijf.

De retrospectieve gegevens laten een goede werkzaamheid zien van beide modaliteiten (incisiedrainage onder lokale anesthesie versus tonsillectomie onder algemene anesthesie) en de keuze van hun uitvoering is sterk afhankelijk van het centrum en de arts. Incisiedrainage vermijdt algemene anesthesie, maar is buitengewoon onaangenaam en vereist herhaaldelijk spoelen, wat pijnlijk is voor de patiënt en tijdrovend voor het medische team. Deze modaliteit is geënt met een faalpercentage van ongeveer 20% in de literatuur en in onze eigen ervaring, waardoor verdere tonsillectomie onder algehele anesthesie nodig is. Bovendien wordt het recidiefpercentage geschat op 9-22%. Omgekeerd vereist de eerstelijns tonsillectomie een algemene anesthesie, maar verlicht onmiddellijk een deel van de pijn en de trismus, maakt een vrijwel zekere oplossing van de infectie mogelijk, voorkomt herhaling, lijkt economisch voordeliger en vereist geen medewerking van de patiënt tijdens de operatie. procedure.

Aangezien de medische literatuur geen duidelijke richtlijnen biedt op basis van prospectieve onderzoeken, heeft de voorgestelde studie tot doel de therapeutische werkzaamheid van de tonsillectomie prospectief te evalueren in vergelijking met de drainage onder lokale anesthesie.

Dit is een prospectieve, gerandomiseerde klinische studie bij volwassenen in een tertiair zorgcentrum in Genève (Zwitserland).