Tonsillaarisen absessin kirurginen hoito

Esittely:

Tonsillaarinen absessi on akuutin bakteeriperäisen angina pectoriksen yleisin komplikaatio. Paise sijaitsee useimmissa tapauksissa kapselitilassa ja joskus itse nielurisassa. Etiopatogeneesi on polymikrobinen, joka koostuu pääasiassa Streptococcus Pyogenesistä (aerobisesta) ja Fusobacterium Necrophorumista (anaerobisesta). Tämä sairaus vaikuttaa pääasiassa nuoriin aikuisiin, tupakoitsijoihin ja vaikuttaa merkittävästi elämänlaatuun. Oireet ovat meluisia, joille on ominaista vaikea dysfagia, usein rajoitettu suun avautuminen (trismus) ja toisinaan hengenahdistus, kuume ja heikentynyt yleinen kunto. Sen komplikaatioita ovat ylempien hengitysteiden tukos, infektion leviäminen kaulan ja välikarsinan syviin kudoksiin, septinen laskimotukos ja valtimoverenvuoto kontaktinekroosista. Kuvaukset tämän patologian hoidosta ovat vuosisatoja vanhoja, mutta vielä nykyäänkin on tarvetta tyhjentää mätä. Arvioimme, että noin 200 potilasta hakeutuu vuosittain Geneveen (Sveitsi) yliopistolliseen sairaalaan, jolla on epäilty nielurisaabsessi.

Diagnoosi:

Lääketieteellisessä kirjallisuudessa kuvataan useita diagnostisia menetelmiä ilman selkeää yksimielisyyttä tehokkaimmista. Lääkärin kliininen epäilys vaihtelee tutkijan kokemuksen mukaan, vaikka tietyt kriteerit tunnustetaan hyviksi paiseen ennustajiksi (trismus, turvotus, uvulan poikkeama, "kuuma perunaääni", refleksiotalgia), mutta joiden herkkyys ja spesifisyys ovat rajalliset. Kun kliinisesti epäillään, mätänäön olemassaolon varmistus voidaan määrittää suoralla pistoksella tai tyhjennyksellä, mikä mahdollistaa välittömän diagnoosin, mutta suurella osalla vääriä negatiivisia tuloksia ja vaatii kivuliasta invasiivista toimenpidettä. Ultraääni (US) ja tietokonetomografia (CT) tarjoavat kivuttoman diagnoosin, mutta US vaatii erityistä suun kautta annettavaa koetinta, ja se voi olla mahdotonta, jos kyseessä on trism, ja sen tulkinta on hyvin tutkijasta riippuvaista. TT on edelleen säteilyttävä, kallis ja aikaa vievä tutkimus, mutta se on herkkä ja voi muodollisesti sulkea pois mahdolliset siihen liittyvät komplikaatiot (laskimotukos, retro- tai parafaryngeaalinen laajeneminen, kontralateraaliset vauriot). Kultastandardi nielurisaabsessin diagnosoinnissa on männän suora visualisointi vedenpoiston aikana.

Hoito:

Hoidon osalta näyttöön perustuvassa kirjallisuudessa ei myöskään ole selvää tehokkainta (paitsi lapsilla, joilla paikallispuudutus on useimmiten epäkäytännöllistä). Se koostuu yleensä lääketieteellisen ja kirurgisen hoidon yhdistelmästä. Lääkehoito sisältää yleensä - nesteytyksen ja kipulääkkeiden lisäksi - suonensisäisiä antibiootteja ja vaatii noin 3 päivän sairaalahoitoa. Kirurgiseen tyhjennykseen on kuvattu useita tekniikoita. Toistuvat neulanpistot, viiltopoisto paikallispuudutuksessa ja nielurisojen poisto yleisanestesiassa. Kaksi jälkimmäistä ovat suositeltavia, koska ne ovat tehokkaampia välittömässä kivussa. Tietojemme mukaan vain kaksi prospektiivista satunnaistettua tutkimusta (osittain yhdelle), joissa oli 51 ja 53 potilasta, on tutkinut näiden kahden toimenpiteen tehokkuutta, ja niiden päätelmät koskevat vain eron puuttumista sairaalahoidon kestoissa.

Retrospektiiviset tiedot osoittavat molempien menetelmien hyvän tehokkuuden (viillon drenaatio paikallispuudutuksessa vs. nielurisojen poisto yleisanestesiassa) ja niiden toteutusvalinta on vahvasti keskus- ja lääkäririippuvainen. Viillon drenaatio välttää yleisanestesian, mutta on äärimmäisen epämiellyttävä, vaatien toistuvaa huuhtelua, joka on potilaalle tuskallista ja lääkintätiimille aikaa vievää. Tämä menetelmä on siirretty noin 20 prosentin epäonnistumisprosentilla kirjallisuudessa sekä oman kokemuksemme mukaan, mikä vaatii lisää nielurisojen poistoa yleisanestesiassa. Lisäksi uusiutumistiheyden on arvioitu olevan 9-22 %. Sitä vastoin ensilinjan nielurisojen poisto vaatii yleisanestesian, mutta lievittää välittömästi osan kivusta ja trismuksesta, mahdollistaa infektion lähes varman häviämisen, estää uusiutumisen, vaikuttaa taloudellisesti edullisemmalta eikä edellytä potilaan yhteistyötä hoidon aikana. menettelyä.

Koska lääketieteellinen kirjallisuus ei tarjoa selkeitä suuntaviivoja tuleviin kokeisiin perustuen, ehdotetun tutkimuksen tavoitteena on arvioida prospektiivisesti nielurisojen poiston terapeuttista tehokkuutta verrattuna paikallispuudutuksessa tapahtuvaan drenaatioon.

Tämä on prospektiivinen, satunnaistettu kliininen tutkimus, jossa aikuiset ovat suorittaneet korkea-asteen hoitokeskuksessa Genevessä (Sveitsi).