Chirurgische Behandlung des Mandelabszesses

Einführung:

Tonsillarabszess ist die häufigste Komplikation der akuten bakteriellen Angina pectoris. Der Abszess befindet sich in den meisten Fällen im Kapselraum und gelegentlich innerhalb der Tonsille selbst. Die Äthiopathogenese ist polymikrobiell und besteht hauptsächlich aus Streptococcus Pyogenes (aerob) und Fusobacterium Necrophorum (anaerob). Diese Erkrankung betrifft vor allem junge Erwachsene, Raucher und beeinträchtigt die Lebensqualität erheblich. Die Symptome sind laut, gekennzeichnet durch schwere Odynodysphagie, oft eingeschränkte Mundöffnung (Trismus) und gelegentlich Dyspnoe, Fieber und vermindertes Allgemeinbefinden. Zu den Komplikationen gehören Obstruktion der oberen Atemwege, Ausbreitung der Infektion in die tiefen Gewebe des Halses und Mediastinums, septische Venenthrombose und arterielle Blutung durch Kontaktnekrose. Die Beschreibungen der Behandlung dieser Pathologie sind Jahrhunderte alt, aber auch heute noch besteht die Notwendigkeit, den Eiter abzulassen. Wir schätzen, dass etwa 200 Patienten pro Jahr mit Verdacht auf Tonsillenabszess in unserem Universitätsspital in Genf (Schweiz) vorstellig werden.

Diagnose:

Die medizinische Literatur beschreibt mehrere diagnostische Methoden ohne klaren Konsens über die effektivste. Der klinische Verdacht des Arztes variiert je nach Erfahrung des Untersuchers, obwohl bestimmte Kriterien als gute Prädiktoren für das Vorliegen eines Abszesses anerkannt sind (Trismus, Ödem, Zäpfchendeviation, „Hot Potato Voice“, Reflex-Otalgie), jedoch mit begrenzter Sensitivität und Spezifität. Bei klinischem Verdacht kann das Vorhandensein von Eiter durch direkte Punktion oder Drainage bestätigt werden, was eine sofortige Diagnose ermöglicht, jedoch mit einem hohen Anteil an falsch negativen Ergebnissen und einem schmerzhaften invasiven Verfahren. Ultraschall (US) und Computertomographie (CT) liefern eine schmerzlose Diagnose, aber US erfordert eine spezifische orale Sonde und kann im Falle von Trismus nicht durchführbar sein, und seine Interpretation ist sehr abhängig vom Untersucher. Die CT bleibt eine bestrahlende, kostspielige und zeitaufwändige Untersuchung, aber sie ist sensibel und kann jegliche assoziierte Komplikation (Venenthrombose, retro- oder parapharyngeale Extension, kontralateraler Befall) formal ausschließen. Der Goldstandard für die Diagnose eines Mandelabszesses ist die direkte Darstellung von Eiter während der Drainage.

Behandlung:

Hinsichtlich der Behandlung ist auch hier die evidenzbasierte Literatur nicht eindeutig über die effektivste (außer bei Kindern, bei denen eine örtliche Betäubung meist nicht praktikabel ist). Sie besteht in der Regel aus einer Kombination aus medikamentöser und chirurgischer Therapie. Die medizinische Therapie umfasst im Allgemeinen – zusätzlich zu Flüssigkeitszufuhr und Schmerzmitteln – intravenöse Antibiotika und erfordert einen etwa 3-tägigen Krankenhausaufenthalt. Es gibt mehrere beschriebene Techniken für die chirurgische Drainage. Wiederholte Nadelpunktionen, Inzisionsdrainage unter örtlicher Betäubung und Tonsillektomie unter Vollnarkose. Die beiden letzteren werden bevorzugt, weil sie bei unmittelbaren Schmerzen wirksamer sind. Unseres Wissens haben nur zwei prospektive randomisierte Studien (teilweise für eine) mit 51 und 53 Patienten die Wirksamkeit dieser beiden Interventionen untersucht, und ihre Schlussfolgerungen beziehen sich nur auf das Fehlen eines Unterschieds in der Dauer des Krankenhausaufenthalts.

Die retrospektiven Daten zeigen eine gute Wirksamkeit beider Modalitäten (Inzisionsdrainage in Lokalanästhesie vs. Tonsillektomie in Vollnarkose) und die Wahl ihrer Durchführung ist stark zentrums- und arztabhängig. Die Inzisionsdrainage vermeidet eine Vollnarkose, ist jedoch äußerst unangenehm und erfordert wiederholtes Spülen, was für den Patienten schmerzhaft und für das medizinische Team zeitaufwändig ist. Diese Modalität wird sowohl in der Literatur als auch nach unserer eigenen Erfahrung mit einer Misserfolgsrate von etwa 20 % verpflanzt, was eine weitere Tonsillektomie unter Vollnarkose erfordert. Darüber hinaus wird die Rezidivrate auf 9–22 % geschätzt. Umgekehrt erfordert die Erstlinien-Tonsillektomie eine Vollnarkose, lindert jedoch sofort einen Teil der Schmerzen und des Trismus, ermöglicht eine fast sichere Auflösung der Infektion, verhindert ein Wiederauftreten, erscheint wirtschaftlich vorteilhafter und erfordert keine Mitarbeit des Patienten während der Operation Verfahren.

Da die medizinische Literatur keine klaren Richtlinien basierend auf prospektiven Studien bietet, zielt die vorgeschlagene Studie darauf ab, die therapeutische Wirksamkeit der Tonsillektomie im Vergleich zur Drainage in Lokalanästhesie prospektiv zu bewerten.

Dies ist eine prospektive, randomisierte klinische Studie mit Erwachsenen in einem Zentrum der Tertiärversorgung in Genf (Schweiz).