Хирургическое лечение тонзиллярного абсцесса

Вступление:

Тонзиллярный абсцесс является наиболее частым осложнением острой бактериальной ангины. Абсцесс располагается в большинстве случаев в капсульном пространстве, а иногда и в самой миндалине. Этиопатогенез полимикробный, состоит в основном из Streptococcus Pyogenes (аэробы) и Fusobacterium Necrophorum (анаэробы). Это состояние в основном поражает молодых людей, курильщиков и значительно влияет на качество жизни. Симптомы шумные, характеризуются выраженной одинодисфагией, часто ограниченным открыванием рта (тризм), иногда одышкой, лихорадкой и ухудшением общего состояния. Его осложнения включают обструкцию верхних дыхательных путей, распространение инфекции в глубокие ткани шеи и средостения, септический венозный тромбоз и артериальное кровотечение из-за контактного некроза. Описания лечения этой патологии имеют многовековую историю, но и сегодня существует потребность в дренировании гноя. По нашим оценкам, около 200 пациентов в год обращаются в нашу университетскую клинику в Женеве (Швейцария) с подозрением на тонзиллярный абсцесс.

Диагноз:

В медицинской литературе описано несколько диагностических методов без единого мнения о наиболее эффективном. Клинические подозрения врача варьируются в зависимости от опыта исследователя, хотя определенные критерии признаны хорошими предикторами наличия абсцесса (тризм, отек, отклонение язычка, «горячий голос», рефлекторная оталгия), но с ограниченной чувствительностью и специфичностью. При клиническом подозрении подтверждение наличия гноя можно определить путем прямой пункции или дренирования, что позволяет поставить немедленный диагноз, но с высокой долей ложноотрицательных результатов и требует болезненной инвазивной процедуры. Ультразвук (УЗИ) и компьютерная томография (КТ) обеспечивают безболезненную диагностику, но УЗИ требует специального перорального зонда и может быть неосуществимо в случае тризма, а его интерпретация очень зависит от исследователя. КТ остается облучающим, дорогостоящим и трудоемким исследованием, но оно чувствительно и может формально исключить любое связанное с ним осложнение (венозный тромбоз, ретро- или парафарингеальное распространение, контралатеральное поражение). Золотым стандартом диагностики абсцесса миндалин является прямая визуализация гноя во время дренирования.

Уход:

Что касается лечения, то литература, основанная на фактических данных, также не дает четкого представления о наиболее эффективном (за исключением детей, у которых вмешательство под местной анестезией в большинстве случаев нецелесообразно). Обычно он состоит из комбинации медикаментозного и хирургического лечения. Медикаментозная терапия обычно включает, в дополнение к гидратации и болеутоляющим, внутривенное введение антибиотиков и требует госпитализации примерно на 3 дня. Описано несколько техник хирургического дренирования. Повторные пункции иглы, инцизионный дренаж под местной анестезией и тонзиллэктомия под общей анестезией. Последние два предпочтительнее, потому что они более эффективны при непосредственной боли. Насколько нам известно, только два проспективных рандомизированных исследования (частично для одного) с участием 51 и 53 пациентов изучали эффективность этих двух вмешательств, и их выводы касаются только отсутствия различий в продолжительности пребывания в стационаре.

Ретроспективные данные показывают хорошую эффективность обоих методов (инцизионный дренаж под местной анестезией по сравнению с тонзиллэктомией под общей анестезией), а выбор их выполнения сильно зависит от центра и врача. Дренирование разреза позволяет избежать общей анестезии, но крайне неприятно, требует многократного промывания, что болезненно для пациента и требует много времени для медицинской бригады. Этот метод прививается с частотой неудач около 20% в литературе, а также в нашем собственном опыте, требуя дальнейшей тонзиллэктомии под общей анестезией. Кроме того, частота рецидивов оценивается в 9-22%. Наоборот, тонзиллэктомия первой линии требует общей анестезии, но немедленно снимает часть боли и тризма, позволяет почти наверняка избавиться от инфекции, предотвращает рецидивы, представляется более выгодной с экономической точки зрения и не требует участия пациента во время операции. процедура.

Поскольку в медицинской литературе нет четких рекомендаций, основанных на проспективных исследованиях, предлагаемое исследование направлено на проспективную оценку терапевтической эффективности тонзиллэктомии по сравнению с дренированием под местной анестезией.

Это проспективное рандомизированное клиническое исследование с участием взрослых в центре третичной медицинской помощи в Женеве (Швейцария).