Kirurgisk behandling av tonsillabscess

Introduktion:

Tonsillböld är den vanligaste komplikationen av akut bakteriell angina. Bölden finns i de flesta fall i kapselutrymmet och ibland i själva tonsillen. Etiopatogenesen är polymikrobiell och består huvudsakligen av Streptococcus Pyogenes (aerob) och Fusobacterium Necrophorum (anaerob). Detta tillstånd drabbar främst unga vuxna, rökare och påverkar livskvaliteten avsevärt. Symtomen är bullriga, kännetecknade av svår odynodysfagi, ofta begränsad munöppning (trismus), och ibland dyspné, feber och nedsatt allmäntillstånd. Dess komplikationer inkluderar obstruktion av övre luftvägar, spridning av infektion i de djupa vävnaderna i halsen och mediastinum, septisk venös trombos och arteriell blödning från kontaktnekros. Beskrivningarna av hanteringen av denna patologi är århundraden gamla, men även idag finns det ett behov av att dränera pus. Vi uppskattar att cirka 200 patienter per år kommer till vårt universitetssjukhus i Genève (Schweiz) med misstänkt tonsillabscess.

Diagnos:

Den medicinska litteraturen beskriver flera diagnostiska metoder utan tydlig konsensus om de mest effektiva. Läkarens kliniska misstanke varierar beroende på undersökarens erfarenhet, även om vissa kriterier är erkända som goda prediktorer för förekomsten av en abscess (trismus, ödem, uvula-avvikelse, "het potatisröst", reflexotalgi), men med begränsad känslighet och specificitet. Vid klinisk misstanke kan bekräftelse av närvaron av pus fastställas genom direkt punktering eller dränering, vilket möjliggör omedelbar diagnos, men med en hög andel falska negativa och kräver en smärtsam invasiv procedur. Ultraljud (US) och datortomografi (CT) ger en smärtfri diagnos, men UL kräver en specifik oral sond och kan vara omöjlig vid trismus, och dess tolkning är mycket granskarberoende. CT förblir en bestrålande, kostsam och tidskrävande undersökning, men den är känslig och kan formellt utesluta alla associerade komplikationer (venös trombos, retro- eller parafaryngeal förlängning, kontralateral inblandning). Guldstandarden för diagnos av en tonsillabscess är den direkta visualiseringen av pus under dränering.

Behandling:

När det gäller behandlingen är den evidensbaserade litteraturen inte heller här klar över den mest effektiva (förutom hos barn, där lokalbedövningsintervention oftast är opraktisk). Det består vanligtvis av en kombination av medicinsk och kirurgisk terapi. Medicinsk terapi innefattar i allmänhet - förutom hydrering och smärtstillande medel - intravenös antibiotika och kräver cirka 3 dagars sjukhusvistelse. Det finns flera beskrivna tekniker för den kirurgiska dräneringen. Upprepade nålpunkteringar, snittdränage under lokalbedövning och tonsillektomi under allmän anestesi. De två sistnämnda gynnas eftersom de är mer effektiva vid omedelbar smärta. Såvitt vi vet har endast två prospektiva randomiserade studier (delvis för en) av 51 och 53 patienter studerat effekten av dessa två interventioner och deras slutsatser relaterar endast till frånvaron av skillnad i längd på sjukhusvistelse.

De retrospektiva data visar god effekt av båda modaliteterna (snittdränage under lokalbedövning vs tonsillektomi under allmän anestesi) och valet av deras utförande är starkt centrum- och läkareberoende. Insnittsdränering undviker generell anestesi men är extremt obehagligt och kräver upprepad sköljning vilket är smärtsamt för patienten och tidskrävande för det medicinska teamet. Denna modalitet är ympad med en misslyckandefrekvens på cirka 20 % i litteraturen såväl som i vår egen erfarenhet, vilket kräver ytterligare tonsillektomi under allmän anestesi. Vidare uppskattas återfallsfrekvensen till 9-22%. Omvänt kräver första linjens tonsillektomi en allmän anestesi men lindrar omedelbart en del av smärtan och trismus, tillåter en nästan säker lösning av infektionen, förhindrar varje återfall, verkar ekonomiskt mer fördelaktig och kräver inte patientens samarbete under procedur.

Eftersom den medicinska litteraturen inte erbjuder tydliga riktlinjer baserade på prospektiva prövningar syftar den föreslagna studien till att prospektivt utvärdera den terapeutiska effekten av tonsillektomi jämfört med dränering under lokalbedövning.

Detta är en prospektiv, randomiserad klinisk prövning av vuxna på ett tertiärvårdscenter i Genève (Schweiz).