Tratamento Cirúrgico do Abscesso Tonsilar

Introdução:

O abscesso tonsilar é a complicação mais comum da angina bacteriana aguda. O abscesso localiza-se na maioria dos casos no espaço capsular e ocasionalmente dentro da própria amígdala. A etiopatogenia é polimicrobiana, composta principalmente por Streptococcus Pyogenes (aeróbio) e Fusobacterium Necrophorum (anaeróbio). Essa condição afeta principalmente adultos jovens, fumantes e impacta significativamente na qualidade de vida. Os sintomas são ruidosos, caracterizados por odinodisfagia grave, frequentemente limitação da abertura da boca (trismo) e, ocasionalmente, dispneia, febre e diminuição do estado geral. Suas complicações incluem obstrução das vias aéreas superiores, disseminação da infecção para os tecidos profundos do pescoço e mediastino, trombose venosa séptica e hemorragia arterial por necrose de contato. As descrições do manejo dessa patologia são centenárias, mas ainda hoje existe a necessidade de drenar o pus. Estimamos que cerca de 200 pacientes por ano se apresentem em nosso Hospital Universitário em Genebra (Suíça) com suspeita de abscesso tonsilar.

Diagnóstico:

A literatura médica descreve vários métodos diagnósticos sem consenso claro sobre o mais eficaz. A suspeita clínica do médico varia de acordo com a experiência do examinador, embora alguns critérios sejam reconhecidos como bons preditores da presença de abscesso (trismo, edema, desvio de úvula, "voz de batata quente", otalgia reflexa), mas com sensibilidade e especificidade limitadas. Quando há suspeita clínica, a confirmação da presença de pus pode ser determinada por punção direta ou drenagem, permitindo diagnóstico imediato, porém com alta proporção de falsos negativos e requerendo procedimento invasivo doloroso. A ultrassonografia (US) e a tomografia computadorizada (TC) fornecem um diagnóstico indolor, mas a US requer uma sonda oral específica e pode ser inviável em caso de trismo, e sua interpretação é muito examinador-dependente. A TC continua sendo um exame irradiante, caro e demorado, mas é sensível e pode excluir formalmente qualquer complicação associada (trombose venosa, extensão retro ou parafaríngea, envolvimento contralateral). O padrão-ouro para o diagnóstico de abscesso tonsilar é a visualização direta do pus durante a drenagem.

Tratamento:

Em relação ao tratamento, também aqui a literatura baseada em evidências não é clara sobre o mais eficaz (exceto em crianças, nas quais a intervenção com anestesia local é na maioria das vezes impraticável). Geralmente consiste em uma combinação de terapia médica e cirúrgica. A terapia médica geralmente inclui - além de hidratação e analgésicos - antibióticos intravenosos e requer aproximadamente 3 dias de hospitalização. Existem várias técnicas descritas para a drenagem cirúrgica. Punções repetidas com agulha, drenagem incisional sob anestesia local e amigdalectomia sob anestesia geral. Os dois últimos são preferidos porque são mais eficazes na dor imediata. Até onde sabemos, apenas dois estudos prospectivos randomizados (parcialmente para um) de 51 e 53 pacientes estudaram a eficácia dessas duas intervenções e suas conclusões referem-se apenas à ausência de diferença no tempo de internação.

Os dados retrospectivos mostram boa eficácia de ambas as modalidades (drenagem da incisão sob anestesia local versus amigdalectomia sob anestesia geral) e a escolha de sua execução é fortemente dependente do centro e do médico. A drenagem da incisão evita a anestesia geral, mas é extremamente desagradável, exigindo repetidos enxágues dolorosos para o paciente e demorados para a equipe médica. Essa modalidade é enxertada com taxa de insucesso em torno de 20% na literatura e em nossa própria experiência, exigindo nova amigdalectomia sob anestesia geral. Além disso, a taxa de recorrência é estimada em 9-22%. Por outro lado, a amigdalectomia de primeira linha requer uma anestesia geral, mas alivia imediatamente um pouco da dor e do trismo, permite uma resolução quase certa da infecção, evita qualquer recorrência, parece economicamente mais vantajosa e não requer a colaboração do paciente durante o procedimento. procedimento.

Como a literatura médica não oferece diretrizes claras baseadas em estudos prospectivos, o estudo proposto visa avaliar prospectivamente a eficácia terapêutica da amigdalectomia em comparação com a drenagem sob anestesia local.

Trata-se de um ensaio clínico prospectivo e randomizado realizado em adultos em um centro terciário em Genebra (Suíça).