Thérapie à faible dose de prednisone chez les femmes ayant perdu leur grossesse à répétition

La perte de grossesse récurrente (RPL) a été récemment définie par la société européenne de reproduction humaine et d'embryologie (ESHRE) comme la perte de deux grossesses ou plus qui surviennent après une conception spontanée et une technologie de procréation assistée, à l'exclusion des grossesses extra-utérines, molaires et des échecs d'implantation (1,2 ). La prévalence exacte de la RPL est difficile à estimer mais la plupart des études dont l'American society for reproductive medicine (ASRM) repostent que la RPL touche 5% des femmes. Chez environ la moitié des femmes atteintes de RPL, l'étiologie restera inexpliquée tandis que dans la moitié restante, la cause sera définie comme un ou plusieurs des éléments suivants, facteurs génétiques, facteurs anatomiques, facteurs endocriniens, auto-immuns et infectieux (1,3-6) . 15% des patients atteints de RPL reçoivent un diagnostic de syndrome des antiphospholipides qui est considéré comme une maladie auto-immune (7,8). Les directives de l'ESHRE et de l'ASRM recommandent un traitement à des doses prophylactiques d'héparine non fractionnée et d'aspirine à faible dose pour les femmes RPL présentant des titres élevés d'anticorps antiphospholipides. Pour les femmes RPL présentant les conditions immunologiques restantes, les glucocorticostéroïdes, les IvIg, les inhibiteurs du TNF et le traitement au G-CSF ne sont pas fondés sur des données probantes, mais peuvent être administrés dans un contexte de recherche (1,4,8). Les glucocorticostéroïdes sont des médicaments qui réduisent l'inflammation en bloquant l'expression des cytokines pro-inflammatoires. Ils suppriment l'activité des cellules T et diminuent les niveaux de cytokines - IL6, IL1β, TNFα. Ce médicament est un traitement connu des maladies inflammatoires telles que l'asthme, la maladie de Crohn et la polyarthrite rhumatoïde (9,10). Dans une revue récente en 2017, Bandoli et al (11) ont résumé que les corticostéroïdes sont souvent nécessaires pour contrôler les symptômes de diverses conditions médicales pendant la grossesse, notamment la polyarthrite rhumatoïde, le lupus érythémateux disséminé et les maladies inflammatoires de l'intestin. Les enquêtes sur les issues défavorables de la grossesse et de l'accouchement à la suite d'une exposition aux corticostéroïdes n'ont pas suffisamment exploré les facteurs de confusion liés à la maladie ou à la gravité de la maladie. La seule preuve de la fente palatine n'est pas suffisante pour résumer. Le risque estimé de fente labiale avec ou sans fente palatine due à l'exposition aux corticostéroïdes s'est affaibli au fil du temps, et aucune étude publiée après 2003 n'a rapporté une estimation du risque statistiquement significative. Cette revue ne trouve pas de preuves suffisantes pour étayer un risque accru d'accouchement prématuré, de faible poids à la naissance ou de prééclampsie suite à l'utilisation systémique de corticostéroïdes pendant la grossesse. Il n'y a pas suffisamment de preuves pour déterminer si les corticostéroïdes systémiques sont liés au diabète sucré gestationnel.

Récemment, quelques études ont été menées avec différents protocoles pour étudier l'impact de la corticothérapie sur les femmes atteintes de RPL. Huit études avaient rapporté un effet positif de la prednisone sur le taux de naissances vivantes. Hasegawa et al (12) ont trouvé un taux de naissances vivantes significativement efficace de 76,5 % contre 8,3 % (p

Trois études ont montré un effet positif probable de la prednisone sur le taux de vie à la naissance mais ont rapporté des complications. Tempefar et al (20) ont rapporté des taux de naissances vivantes de 77 % et 35 % dans un groupe de 52 femmes RPL ayant reçu une combinaison de prednisone (20 mg/jour), de progestérone (20 mg/jour) pendant les 12 premières semaines, d'aspirine (100 mg/jour) jusqu'à 38 semaines de gestation et de l'acide folique (5 mg) tous les deux jours tout au long de la grossesse, et dans un groupe témoin de 52 femmes RPL respectivement. Des complications telles que nausées, dépression et tachycardie ont été observées. La maladie de Cushing et le RCIU n'ont pas été observés, ni une différence de poids moyen à la naissance ni de taux de prématurité. Kumar et al (21) ont suggéré que la corticothérapie limitée à la préconception et à la grossesse précoce pour les femmes atteintes d'auto-immunité non APAS pourrait améliorer l'issue de la grossesse. Cependant, Kumar a noté que la corticothérapie pendant la grossesse est associée à un risque plus élevé de travail prématuré secondaire à la rupture des membranes et au développement de la prééclampsie et du diabète gestationnel. Wang et al (22) qui ont utilisé de fortes doses de prednisone (40-50 mg/jour), ont rapporté le risque accru de travail prématuré et ont recommandé de ne pas utiliser de fortes doses de prednisone pour les femmes RPL.

Deux études n'ont pas montré d'amélioration de la corticothérapie dans l'issue de la grossesse. Laskin et al (23) ont publié une étude sur 773 femmes atteintes de RPL et d'auto-anticorps (anticorps antinucléaires, anti-ADN, antilymphocytaires, anticardiolipides et anticoagulants lupiques). Les femmes ont été divisées en groupe de traitement (ayant reçu une dose élevée de prednisone 0,5-0,8 mg/kg/jour + Aspirine 100 mg/jour) et à un groupe placebo. Aucune différence significative dans la naissance vivante n'a été signalée entre les deux groupes. Cependant, le travail prématuré (62 % et 12 %, p

Pour résumer, depuis de nombreuses années, il y a un manque de grands essais contrôlés randomisés qui étudient l'effet de la prednisone à faible dose chez les femmes atteintes de RPL et donc la preuve d'une efficacité probable de la prednisone chez les femmes RPL reste limitée et peu claire. Comme l'ESHRE l'a recommandé en 2018 (2), nous visons à évaluer l'effet d'un tel traitement dans un vaste essai incluant des patients RPL au profil auto-immun inexpliqué et anormal. nous visons également à évaluer les effets secondaires du traitement chez les femmes enceintes RPL.