Terapia com baixa dose de prednisona em mulheres com perda gestacional recorrente

A perda recorrente de gravidez (RPL) foi definida recentemente pela Sociedade Europeia de Reprodução Humana e Embriologia (ESHRE) como a perda de duas ou mais gestações que ocorrem após concepção espontânea e tecnologia de reprodução assistida, excluindo gravidez ectópica, molar e falha de implantação (1,2 ). A prevalência exata de RPL é difícil de estimar, mas a maioria dos estudos, incluindo a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva (ASRM), repassa que o RPL afeta 5% das mulheres. Em aproximadamente metade das mulheres com RPL, a etiologia permanecerá inexplicável, enquanto na metade restante a causa será definida como um ou mais dos seguintes fatores, fatores genéticos, fatores anatômicos, fatores endócrinos, autoimunes e infecciosos (1,3-6) . 15% dos pacientes com RPL são diagnosticados com síndrome antifosfolípide, considerada uma doença autoimune (7,8). As diretrizes da ESHRE e da ASRM recomendam o tratamento com doses profiláticas de heparina não fracionada e aspirina em baixa dose para mulheres RPL com altos títulos de anticorpos antifosfolípides. Para mulheres RPL com as condições imunológicas remanescentes, o tratamento com glicocorticosteróides, IvIg , inibidores de TNF e G-CSF não é baseado em evidências, mas pode ser administrado em contexto de pesquisa (1,4,8). Os glicocorticosteróides são drogas que reduzem a inflamação bloqueando a expressão de citocinas pró-inflamatórias. Eles suprimem a atividade das células T e diminuem os níveis de citocinas - IL6, IL1β, TNFα. Esta droga é um tratamento conhecido para doenças inflamatórias, incluindo asma, doença de Crohn e artrite reumatóide (9,10). Em uma revisão recente em 2017, Bandoli et al (11) resumiram que os corticosteróides são frequentemente necessários para controlar os sintomas de várias condições médicas na gravidez, incluindo artrite reumatóide, lúpus eritematoso sistêmico e doença inflamatória intestinal. As investigações sobre os resultados adversos da gravidez e do parto após a exposição a corticosteróides carecem de exploração adequada para confundir a doença ou a gravidade da doença. A evidência para fenda palatina por si só não é suficiente para resumir. O risco estimado de lábio leporino com ou sem fenda palatina devido à exposição a corticosteróides diminuiu com o tempo, e nenhum estudo publicado após 2003 relatou uma estimativa de risco estatisticamente significativa. Esta revisão não encontrou evidências suficientes para apoiar um risco aumentado de parto prematuro, baixo peso ao nascer ou pré-eclâmpsia após o uso de corticosteroides sistêmicos na gravidez. Não há evidências suficientes para determinar se os corticosteróides sistêmicos estão ligados ao diabetes mellitus gestacional.

Recentemente, alguns estudos foram conduzidos com diferentes protocolos para investigar o impacto da terapia com esteróides em mulheres com RPL. Oito estudos relataram um efeito positivo da prednisona na taxa de nascidos vivos. Hasegawa et al (12) encontraram uma taxa significativamente efetiva de nascidos vivos de 76,5% em comparação com 8,3% (p

Três estudos mostraram um provável efeito positivo da prednisona na taxa de vida ao nascer, mas relataram complicações. Tempefar et al (20) relataram taxas de nascidos vivos de 77% e 35% em um grupo de 52 mulheres RPL que receberam uma combinação de Prednisona (20 mg/dia), Progesterona (20 mg/dia) nas primeiras 12 semanas, Aspirina (100 mg/dia mg/dia) até 38 semanas de gestação e ácido fólico (5 mg) a cada dois dias durante a gravidez, e em um grupo controle de 52 mulheres RPL, respectivamente. Complicações incluindo náuseas, depressão e taquicardia foram observadas. Não foram observadas doença de Cushing e RCIU, nem diferença na média de peso ao nascer nem na taxa de parto prematuro. Kumar et al (21) sugeriram que a terapia com esteróides restrita à pré-concepção e gravidez precoce para mulheres com autoimunidade não APAS pode melhorar o resultado da gravidez. No entanto, Kumar observou que a terapia com esteróides durante a gravidez está associada a um risco maior de trabalho de parto prematuro secundário à ruptura de membranas e ao desenvolvimento de pré-eclâmpsia e diabetes gestacional. Wang et al (22) que usaram altas doses de prednisona (40-50 mg/dia), relataram o aumento do risco de trabalho de parto prematuro e recomendaram não usar altas doses de prednisona para mulheres com RPL.

Dois estudos não mostraram melhora da corticoterapia no desfecho da gravidez. Laskin et al (23) publicaram um estudo em 773 mulheres com RPL e autoanticorpos (antinucleares, anti-DNA, antilinfócitos, anticardiolipina e anticorpos anticoagulantes lúpicos). As mulheres foram divididas em grupo de tratamento (receberam altas doses de Prednisona 0,5-0,8 mg/kg/dia + Aspirina 100 mg/dia) e a um grupo placebo. Nenhuma diferença significativa em nascidos vivos foi relatada entre os dois grupos. No entanto, o trabalho de parto prematuro (62% e 12%, p

Para resumir, há muitos anos faltam grandes estudos randomizados controlados que estudem o efeito da prednisona em baixa dose em mulheres com RPL e, portanto, a evidência de uma provável eficácia da prednisona em mulheres com RPL permanece limitada e incerta. Como o ESHRE recomendou em 2018 (2), pretendemos avaliar o efeito desse tratamento em um grande estudo que inclui pacientes com RPL de perfil autoimune inexplicável e anormal. pretendemos também avaliar os efeitos colaterais do tratamento em gestantes RPL.