Niedrig dosierte Prednison-Therapie bei Frauen mit wiederkehrendem Schwangerschaftsverlust

Rezidivierender Schwangerschaftsverlust (RPL) wurde kürzlich von der Europäischen Gesellschaft für menschliche Reproduktion und Embryologie (ESHRE) als Verlust von zwei oder mehr Schwangerschaften definiert, die nach spontaner Empfängnis und assistierter Reproduktionstechnologie auftreten, ausgenommen Eileiterschwangerschaften, Molenschwangerschaften und Implantationsversagen (1,2 ). Die genaue Prävalenz von RPL ist schwer abzuschätzen, aber die meisten Studien, einschließlich der American Society for Reproductive Medicine (ASRM), geben an, dass RPL 5 % der Frauen betrifft. Bei etwa der Hälfte der Frauen mit RPL bleibt die Ätiologie ungeklärt, während bei der restlichen Hälfte die Ursache als einer oder mehrere der folgenden Faktoren definiert wird: genetische Faktoren, anatomische Faktoren, endokrine Faktoren, Autoimmunerkrankungen und Infektionskrankheiten (1,3-6) . Bei 15 % der Patienten mit RPL wird ein Antiphospholipid-Syndrom diagnostiziert, das als Autoimmunerkrankung angesehen wird (7,8). Die ESHRE- und ASRM-Richtlinien empfehlen die Behandlung von RPL-Frauen mit hohen Titern von Antiphospholipid-Antikörpern mit prophylaktischen Dosen von unfraktioniertem Heparin und niedrig dosiertem Aspirin. Für RPL-Frauen mit den verbleibenden immunologischen Erkrankungen sind Glukokortikosteroide, IvIg, TNF-Hemmer und G-CSF-Behandlung nicht evidenzbasiert, können aber im Forschungskontext gegeben werden (1,4,8). Glukokortikosteroide sind Medikamente, die Entzündungen reduzieren, indem sie die Expression entzündungsfördernder Zytokine blockieren. Sie unterdrücken die Aktivität von T-Zellen und senken die Zytokinspiegel – IL6, IL1β, TNFα. Dieses Medikament ist eine bekannte Behandlung für entzündliche Erkrankungen wie Asthma, Morbus Crohn und rheumatoide Arthritis (9,10). In einer aktuellen Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2017 fassten Bandoli et al. (11) zusammen, dass Kortikosteroide oft notwendig sind, um die Symptome verschiedener Erkrankungen in der Schwangerschaft zu kontrollieren, darunter rheumatoide Arthritis, systemischer Lupus erythematodes und entzündliche Darmerkrankungen. Untersuchungen zu unerwünschten Schwangerschafts- und Geburtsergebnissen nach einer Kortikosteroid-Exposition fehlten eine angemessene Untersuchung der Verwirrung durch Krankheit oder Krankheitsschwere. Die Beweise für eine Gaumenspalte allein reichen nicht aus, um sie zusammenzufassen. Das geschätzte Risiko einer Lippenspalte mit oder ohne Gaumenspalte durch Kortikosteroid-Exposition hat sich im Laufe der Zeit abgeschwächt, und keine nach 2003 veröffentlichte Studie hat eine statistisch signifikante Risikoschätzung gemeldet. Dieser Review findet keine ausreichende Evidenz für ein erhöhtes Risiko für Frühgeburten, niedriges Geburtsgewicht oder Präeklampsie nach systemischer Anwendung von Kortikosteroiden in der Schwangerschaft. Es gibt keine ausreichenden Beweise, um festzustellen, ob systemische Kortikosteroide mit Schwangerschaftsdiabetes mellitus in Verbindung stehen.

Kürzlich wurden einige Studien mit unterschiedlichen Protokollen durchgeführt, um die Auswirkungen einer Steroidtherapie auf Frauen mit RPL zu untersuchen. Acht Studien hatten eine positive Wirkung von Prednison auf die Lebendgeburtenrate berichtet. Hasegawa et al. (12) fanden eine signifikant effektive Lebendgeburtenrate von 76,5 % im Vergleich zu 8,3 % (S

Drei Studien haben eine wahrscheinliche positive Wirkung von Prednison auf die Geburtenrate gezeigt, es wurde jedoch über Komplikationen berichtet. Tempefar et al. (20) berichteten von 77 % bzw. 35 % Lebendgeburtenraten in einer Gruppe von 52 RPL-Frauen, die in den ersten 12 Wochen eine Kombination aus Prednison (20 mg/Tag), Progesteron (20 mg/Tag) und Aspirin (100 mg/Tag) erhielten mg/Tag) bis zur 38. Schwangerschaftswoche und Folsäure (5 mg) jeden zweiten Tag während der gesamten Schwangerschaft, bzw. in einer Kontrollgruppe von 52 RPL-Frauen. Komplikationen wie Übelkeit, Depression und Tachykardie wurden beobachtet. Morbus Cushing und IUGR wurden nicht beobachtet, weder ein Unterschied des mittleren Geburtsgewichts noch eine Frühgeburtenrate. Kumar et al. (21) schlugen vor, dass eine auf die Präkonzeption und frühe Schwangerschaft beschränkte Steroidtherapie bei Frauen mit Nicht-APAS-Autoimmunität das Ergebnis der Schwangerschaft verbessern kann. Kumar stellte jedoch fest, dass eine Steroidtherapie während der Schwangerschaft mit einem höheren Risiko für vorzeitige Wehen als Folge von Blasenbrüchen und der Entwicklung von Präeklampsie und Schwangerschaftsdiabetes verbunden ist. Wang et al. (22), die hohe Dosen von Prednison (40–50 mg/Tag) verwendeten, berichteten über das erhöhte Risiko vorzeitiger Wehen und empfahlen, keine hohen Dosen von Prednison für RPL-Frauen zu verwenden.

Zwei Studien zeigten keine Verbesserung der Schwangerschaftsergebnisse durch eine Steroidtherapie. Laskin et al. (23) veröffentlichten eine Studie an 773 Frauen mit RPL und Autoantikörpern (antinukleäre, Anti-DNA-, Antilymphozyten-, Anticardiolipin- und Lupus-Antikoagulans-Antikörper). Die Frauen wurden in Behandlungsgruppen eingeteilt (erhielten hochdosiertes Prednison 0,5-0,8 mg/kg/Tag + Aspirin 100 mg/Tag) und einer Placebo-Gruppe. Zwischen den beiden Gruppen wurde kein signifikanter Unterschied bei der Lebendgeburt berichtet. Frühzeitige Wehen (62 % und 12 %, S

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass es seit vielen Jahren an großen randomisierten kontrollierten Studien fehlt, die die Wirkung von niedrig dosiertem Prednison bei Frauen mit RPL untersuchen, und daher bleibt der Beweis für eine wahrscheinliche Wirksamkeit von Prednison bei Frauen mit RPL begrenzt und unklar. Wie die ESHRE im Jahr 2018 empfohlen hat (2), wollen wir die Wirkung einer solchen Behandlung in einer großen Studie bewerten, die RPL-Patienten mit ungeklärtem und abnormalem Autoimmunprofil einschließt. Wir zielen auch darauf ab, die Nebenwirkungen der Behandlung bei schwangeren RPL-Frauen zu bewerten.