Pieniannoksinen prednisonihoito naisille, joilla on toistuva raskausmenetys

European Society of Human Reproduction and embryology (ESHRE) määritteli äskettäin toistuvan raskauden menetyksen (RPL) kahden tai useamman raskauden katoamiseksi, jotka tapahtuvat spontaanin hedelmöittymisen ja avustetun lisääntymistekniikan jälkeen, pois lukien kohdunulkoiset, poskiraskaudet ja implantaation epäonnistuminen (1,2). ). RPL:n tarkkaa esiintyvyyttä on vaikea arvioida, mutta useimmat tutkimukset mukaan lukien American Society for Reproductive Medicine (ASRM) väittävät, että RPL vaikuttaa 5 %:iin naisista. Noin puolella naisista, joilla on RPL, etiologia jää selittämättömäksi, kun taas lopulla puolella syy määritellään yhdeksi tai useammaksi seuraavista: geneettiset tekijät, anatomiset tekijät, endokriiniset tekijät, autoimmuuni ja infektio (1,3-6) . 15 %:lla RPL-potilaista diagnosoidaan antifosfolipidisyndrooma, jota pidetään autoimmuunisairautena (7,8). ESHRE- ja ASRM-ohjeet suosittelevat profylaktisten annoksien hoitoa fraktioimatonta hepariinia ja pieniannoksisia aspiriinia RPL-naisille, joilla on korkeat fosfolipidivasta-aineiden tiitterit. RPL-naisille, joilla on jäljellä immunologisia sairauksia, glukokortikosteroidi-, IvIg-, TNF-estäjät ja G-CSF-hoito eivät ole näyttöön perustuvia, mutta niitä voidaan antaa tutkimuksen yhteydessä (1, 4, 8). Glukokortikosteroidit ovat lääkkeitä, jotka vähentävät tulehdusta estämällä proinflammatoristen sytokiinien ilmentymisen. Ne tukahduttavat T-solujen aktiivisuutta ja alentavat sytokiinitasoja - IL6, IL1β, TNFa. Tämä lääke on tunnettu tulehdussairauksien, kuten astman, Crohnin taudin ja nivelreuman, hoito (9,10). Hiljattain vuonna 2017 tekemässään katsauksessa Bandoli et al (11) tiivistivät, että kortikosteroidit ovat usein välttämättömiä raskauden eri sairauksien oireiden hallitsemiseksi, mukaan lukien nivelreuma, systeeminen lupus erythematosus ja tulehduksellinen suolistosairaus. Kortikosteroidialtistuksen jälkeisiä haitallisia raskauden ja synnytyksen seurauksia koskevissa tutkimuksissa ei ole riittävästi tutkittu sairauden tai taudin vaikeusasteen aiheuttamaa sekaannusta. Todisteet kitalakihalkeamisesta eivät yksin riitä yhteenvedon tekemiseen. Arvioitu kortikosteroidialtistuksen aiheuttama huulihalkeama riski, jossa on tai ei ole suulakihalkeamaa, on heikentynyt ajan myötä, eikä vuoden 2003 jälkeen julkaistussa tutkimuksessa ole raportoitu tilastollisesti merkitsevää riskiarviota. Tässä katsauksessa ei löydy riittäviä todisteita ennenaikaisen synnytyksen, alhaisen syntymäpainon tai preeklampsian lisääntyneen riskin tueksi systeemisten kortikosteroidien käytön jälkeen raskauden aikana. Ei ole riittävästi näyttöä sen määrittämiseksi, ovatko systeemiset kortikosteroidit yhteydessä raskausdiabetekseen.

Äskettäin tehtiin muutamia tutkimuksia erilaisilla menetelmillä tutkiakseen steroidihoidon vaikutusta RPL:ää sairastaviin naisiin. Kahdeksan tutkimusta oli raportoinut prednisonin positiivisen vaikutuksen elävänä syntyvyyden määrään. Hasegawa ym. (12) havaitsivat merkittävästi tehokkaan elävänä syntyvyyden 76,5 % verrattuna 8,3 %:iin (p

Kolme tutkimusta ovat osoittaneet prednisonin todennäköisen positiivisen vaikutuksen syntyvyyden määrään, mutta ne ovat raportoineet komplikaatioista. Tempefar ym. (20) raportoivat 77 % ja 35 % elävänä syntyvyyden 52 naisen ryhmässä, jotka saivat prednisonia (20 mg/vrk), progesteronia (20 mg/vrk) ensimmäisten 12 viikon ajan ja aspiriinia (100) mg/vrk) 38 raskausviikkoon asti ja foolihappoa (5 mg) joka toinen päivä koko raskauden ajan ja vastaavasti 52 RPL-naisen kontrolliryhmässä. Komplikaatioita, kuten pahoinvointia, masennusta ja takykardiaa, havaittiin. Cushingin tautia ja IUGR:ää ei havaittu, ei keskimääräisen syntymäpainon tai ennenaikaisen syntyvyyden eroa. Kumar et al (21) ehdottivat, että steroidihoito, joka rajoittuu ennaltaehkäisyyn ja varhaiseen raskauteen naisille, joilla on ei-APAS-autoimmuniteetti, voi parantaa raskauden lopputulosta. Kumar kuitenkin huomautti, että steroidihoito raskauden aikana liittyy suurempaan ennenaikaisen synnytyksen riskiin, joka johtuu kalvojen repeämisestä ja preeklampsian ja raskausdiabeteksen kehittymisestä. Wang et al (22), jotka käyttivät suuria annoksia prednisonia (40-50 mg/vrk), raportoivat lisääntyneestä ennenaikaisen synnytyksen riskistä ja suosittelivat, että RPL-naisille ei käytetä suuria prednisonia.

Kaksi tutkimusta ei osoittanut steroidihoidon paranemista raskauden lopputuloksessa. Laskin et al (23) julkaisivat tutkimuksen 773 naisesta, joilla oli RPL ja autovasta-aineet (antinukleaariset, anti-DNA, antilymfosyytti-, antikardiolipiini- ja lupus-antikoagulanttivasta-aineet). Naiset jaettiin hoitoryhmiin (saativat suuren annoksen prednisonia 0,5-0,8 mg/kg/vrk + aspiriini 100 mg/vrk) ja lumeryhmälle. Merkittäviä eroja elävänä syntymässä ei raportoitu näiden kahden ryhmän välillä. Kuitenkin ennenaikainen synnytys (62 % ja 12 %, s

Yhteenvetona useiden vuosien ajan puuttuu suuria satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia, joissa tutkittaisiin pieniannoksisen prednisonin vaikutusta naisilla, joilla on RPL, ja näin ollen näyttö prednisonin todennäköisestä tehosta RPL-naisilla on edelleen rajallinen ja epäselvä. Kuten ESHRE suositteli vuonna 2018 (2), pyrimme arvioimaan tällaisen hoidon vaikutusta laajassa tutkimuksessa, joka sisältää selittämättömän ja epänormaalin autoimmuuniprofiilin RPL-potilaita. Pyrimme myös arvioimaan hoidon sivuvaikutuksia raskaana oleville naisille.