Lågdosprednisonterapi hos kvinnor med återkommande graviditetsförlust

Recurrent pregnancy loss (RPL) definierades nyligen av European Society of Human Reproduction and embryology (ESHRE) som förlusten av två eller flera graviditeter som inträffar efter spontan befruktning och assisterad reproduktionsteknologi, exklusive ektopiska, molära graviditeter och implantationssvikt (1,2) ). Den exakta prevalensen av RPL är svår att uppskatta, men de flesta studier, inklusive American Society for Reproductive Medicine (ASRM) upprepar att RPL påverkar 5 % av kvinnorna. Hos ungefär hälften av kvinnorna med RPL kommer etiologin att förbli oförklarad medan i den återstående hälften kommer orsaken att definieras som en eller flera av följande, genetiska faktorer, anatomiska faktorer, endokrina faktorer, autoimmuna och infektiösa (1,3-6) . 15 % av patienterna med RPL diagnostiseras med antifosfolipidsyndrom som anses vara en autoimmun sjukdom (7,8). ESHRE- och ASRM-riktlinjerna rekommenderar behandling av profylaktiska doser av ofraktionerat heparin och lågdos aspirin för RPL-kvinnor med höga titrar av antifosfolipidantikroppar. För RPL-kvinnor med kvarvarande immunologiska tillstånd är glukokortikosteroider, IvIg, TNF-hämmare och G-CSF-behandling inte evidensbaserad utan kan ges i forskningssammanhang (1,4,8). Glukokortikosteroider är läkemedel som minskar inflammation genom att blockera uttrycket av proinflammatoriska cytokiner. De undertrycker aktiviteten hos T-celler och minskar cytokinnivåerna - IL6, IL1β, TNFα. Detta läkemedel är en känd behandling för inflammatoriska sjukdomar inklusive astma, Crohns sjukdom och reumatoid artrit (9,10). I en nyligen genomförd granskning 2017 sammanfattade Bandoli et al (11) att kortikosteroider ofta är nödvändiga för att kontrollera symtomen på olika medicinska tillstånd under graviditeten, inklusive reumatoid artrit, systemisk lupus erythematosus och inflammatorisk tarmsjukdom. Undersökningar av negativa graviditets- och födelseresultat efter exponering för kortikosteroider har saknat adekvat utforskning av förvirring av sjukdom eller sjukdomens svårighetsgrad. Bevisen för gomspalt enbart är inte tillräckligt för att sammanfatta. Den uppskattade risken för läppspalt med eller utan gomspalt från kortikosteroidexponering har försvagats över tiden, och ingen studie publicerad efter 2003 har rapporterat en statistiskt signifikant riskuppskattning. Denna översyn finner inte tillräckliga bevis för att stödja en ökad risk för för tidig födsel, låg födelsevikt eller havandeskapsförgiftning efter systemisk kortikosteroidanvändning under graviditet. Det finns inte tillräckligt med bevis för att avgöra om systemiska kortikosteroider är kopplade till graviditetsdiabetes mellitus.

Nyligen genomfördes ett fåtal studier med olika protokoll för att undersöka effekten av steroidbehandling på kvinnor med RPL. Åtta studier hade rapporterat en positiv effekt av prednison på antalet levande födslar. Hasegawa et al (12) fann en signifikant effektiv levande födelse på 76,5 % jämfört med 8,3 % (p

Tre studier har visat en trolig positiv effekt av prednison på födelselivsfrekvensen men har rapporterat komplikationer. Tempefar et al (20) rapporterade 77 % och 35 % levande födelsetal i en 52 RPL-kvinnogrupp som fick en kombination av Prednison (20 mg/dag), progesteron (20 mg/dag) under de första 12 veckorna, Aspirin (100) mg/dag) fram till 38 veckors graviditet och Folsyra (5 mg) varannan dag under hela graviditeten och i en kontrollgrupp med 52 RPL-kvinnor. Komplikationer inklusive illamående, depression och takykardi observerades. Cushings sjukdom och IUGR observerades inte, varken en skillnad i genomsnittlig födelsevikt eller prematur födelsetal. Kumar et al (21) föreslog att steroidbehandling begränsad till förutfattade meningar och tidig graviditet för kvinnor med icke-APAS-autoimmunitet kan förbättra resultatet av graviditeten. Emellertid noterade Kumar att steroidbehandling under graviditet är associerad med en högre risk för för tidigt värkarbete sekundärt till membranruptur och till utveckling av havandeskapsförgiftning och graviditetsdiabetes. Wang et al (22) som använde höga doser Prednison (40-50 mg/dag), rapporterade om den ökade risken för för tidigt värkarbete och rekommenderade att inte använda höga doser prednison för RPL-kvinnor.

Två studier visade ingen förbättring av steroidbehandling i graviditetsresultatet. Laskin et al (23) publicerade en studie på 773 kvinnor med RPL och autoantikroppar (antinukleära, anti-DNA, antilymphocyte, anticardiolipin och lupus antikoagulerande antikroppar). Kvinnorna delades in i behandlingsgrupper (fick hög dos Prednison 0,5-0,8 mg/kg/dag + Aspirin 100 mg/dag) och till en placebogrupp. Ingen signifikant skillnad i levande födsel rapporterades mellan de två grupperna. Men för tidigt värkarbete (62 % och 12 %, sid

För att sammanfatta under många år finns det en brist på stora randomiserade kontrollerade studier som studerar effekten av lågdos prednison hos kvinnor med RPL och därmed är bevisen för en trolig effekt av prednison hos RPL-kvinnor fortfarande begränsade och oklara. Som ESHRE rekommenderade 2018 (2) syftar vi till att bedöma effekten av sådan behandling i en stor studie som inkluderar oförklarade och onormala autoimmuna RPL-patienter. vi syftar också till att bedöma biverkningarna av behandlingen hos RPL-gravida kvinnor.