Lavdosis prednisonterapi hos kvinder med tilbagevendende graviditetstab

Recidiverende graviditetstab (RPL) blev for nylig defineret af European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) som tabet af to eller flere graviditeter, der opstår efter spontan undfangelse og assisteret reproduktionsteknologi, eksklusive ektopiske, molære graviditeter og implantationssvigt (1,2) ). Den nøjagtige udbredelse af RPL er vanskelig at estimere, men de fleste undersøgelser, inklusive det amerikanske samfund for reproduktiv medicin (ASRM), viser, at RPL påvirker 5% af kvinderne. Hos cirka halvdelen af ​​kvinderne med RPL vil ætiologien forblive uforklarlig, mens årsagen i den resterende halvdel vil være defineret som en eller flere af følgende, genetiske faktorer, anatomiske faktorer, endokrine faktorer, autoimmune og infektiøse (1,3-6) . 15 % af patienterne med RPL er diagnosticeret med antiphospholipid syndrom, der betragtes som en autoimmun sygdom (7,8). ESHRE- og ASRM-retningslinjerne anbefaler behandling af profylaktiske doser af ufraktioneret heparin og lavdosis aspirin til RPL-kvinder med høje titere af antiphospholipid-antistoffer. For RPL-kvinder med de resterende immunologiske tilstande er glukokortikosteroider, IvIg, TNF-hæmmere og G-CSF-behandling ikke evidensbaseret, men kan gives i forskningssammenhæng (1,4,8). Glukokortikosteroider er lægemidler, der reducerer inflammation ved at blokere ekspressionen af ​​proinflammatoriske cytokiner. De undertrykker aktiviteten af ​​T-celler og nedsætter cytokinniveauer - IL6, IL1β, TNFα. Dette lægemiddel er en kendt behandling for inflammatoriske sygdomme, herunder astma, Crohns sygdom og leddegigt (9,10). I en nylig gennemgang i 2017 opsummerede Bandoli et al (11), at kortikosteroider ofte er nødvendige for at kontrollere symptomerne på forskellige medicinske tilstande under graviditeten, herunder reumatoid arthritis, systemisk lupus erythematosus og inflammatorisk tarmsygdom. Undersøgelser af uønskede graviditets- og fødselsresultater efter eksponering for kortikosteroider har manglet tilstrækkelig udforskning af forvirring af sygdom eller sygdommens sværhedsgrad. Beviset for ganespalte alene er ikke tilstrækkeligt til at opsummere. Den estimerede risiko for læbespalte med eller uden ganespalte fra kortikosteroideksponering er svækket over tid, og ingen undersøgelse offentliggjort efter 2003 har rapporteret et statistisk signifikant risikoestimat. Denne gennemgang finder ikke tilstrækkelig evidens til at understøtte en øget risiko for for tidlig fødsel, lav fødselsvægt eller præeklampsi efter systemisk kortikosteroidbrug under graviditet. Der er ikke tilstrækkelig evidens til at afgøre, om systemiske kortikosteroider er forbundet med svangerskabsdiabetes mellitus.

For nylig blev nogle få undersøgelser udført med forskellige protokoller for at undersøge virkningen af ​​steroidbehandling på kvinder med RPL. Otte undersøgelser havde rapporteret en positiv effekt af prednison på antallet af levendefødte. Hasegawa et al (12) fandt en signifikant effektiv levende fødselsrate på 76,5 % sammenlignet med 8,3 % (p

Tre undersøgelser har vist en sandsynlig positiv effekt af prednison på fødselsraten, men har rapporteret komplikationer. Tempefar et al (20) rapporterede 77% og 35% levende fødselsrater i en 52 RPL kvindegruppe, som fik en kombination af Prednison (20 mg/dag), progesteron (20 mg/dag) i de første 12 uger, Aspirin (100) mg/dag) indtil 38. graviditetsuge og Folinsyre (5 mg) hver anden dag gennem hele graviditeten, og i en kontrolgruppe på 52 RPL kvinder. Komplikationer inklusive kvalme, depression og takykardi blev observeret. Cushings sygdom og IUGR blev ikke observeret, hverken en forskel i gennemsnitlig fødselsvægt eller for tidlig fødselsrate. Kumar et al (21) foreslog, at steroidbehandling begrænset til forforståelsen og tidlig graviditet for kvinder med ikke-APAS-autoimmunitet kan forbedre resultatet af graviditeten. Kumar bemærkede dog, at steroidbehandling under graviditet er forbundet med en højere risiko for for tidlig fødsel sekundært til brud på membraner og til udvikling af præeklampsi og svangerskabsdiabetes. Wang et al (22), der brugte høje doser Prednison (40-50 mg/dag), rapporterede om den øgede risiko for for tidlig fødsel og anbefalede ikke at bruge høje doser prednison til RPL-kvinder.

To undersøgelser viste ikke forbedring af steroidbehandling i resultatet af graviditeten. Laskin et al (23) offentliggjorde en undersøgelse af 773 kvinder med RPL og autoantistoffer (anti-nukleære, anti-DNA, antilymphocyte, anticardiolipin og lupus antikoagulerende antistoffer). Kvinderne blev opdelt i behandlingsgrupper (modtog højdosis Prednison 0,5-0,8 mg/kg/dag + Aspirin 100 mg/dag) og til en placebogruppe. Der blev ikke rapporteret nogen signifikant forskel i levende fødsel mellem de to grupper. Men for tidlig fødsel (62 % og 12 %, s

For at opsummere i mange år er der mangel på store randomiserede kontrollerede forsøg, der studerer effekten af ​​lavdosis prednison hos kvinder med RPL, og beviset for en sandsynlig effekt af prednison hos RPL-kvinder forbliver derfor begrænset og uklart. Som ESHRE anbefalede i 2018 (2) sigter vi mod at vurdere effekten af ​​en sådan behandling i et stort forsøg, der inkluderer uforklarede og unormal autoimmun profil RPL patienter. vi tilstræber også at vurdere bivirkninger af behandlingen hos RPL-gravide kvinder.