Léčba nízkými dávkami prednisonu u žen s opakovanými ztrátami těhotenství

Opakovaná těhotenská ztráta (RPL) byla nedávno definována Evropskou společností lidské reprodukce a embryologie (ESHRE) jako ztráta dvou nebo více těhotenství, ke kterým dojde po spontánním početí a technologii asistované reprodukce, s výjimkou mimoděložních, molárních těhotenství a selhání implantace (1,2). ). Přesnou prevalenci RPL je obtížné odhadnout, ale většina studií včetně Americké společnosti pro reprodukční medicínu (ASRM) uvádí, že RPL postihuje 5 % žen. Přibližně u poloviny žen s RPL zůstane etiologie nevysvětlena, zatímco u zbývající poloviny bude příčina definována jako jeden nebo více z následujících faktorů: genetické faktory, anatomické faktory, endokrinní faktory, autoimunitní a infekční faktory (1,3-6) . U 15 % pacientů s RPL je diagnostikován antifosfolipidový syndrom, který je považován za autoimunitní onemocnění [7,8]. Doporučení ESHRE a ASRM doporučují léčbu profylaktickými dávkami nefrakcionovaného heparinu a nízkou dávkou aspirinu u žen s RPL s vysokými titry antifosfolipidových protilátek. U žen s RPL se zbývajícími imunologickými stavy léčba glukokortikosteroidy, IvIg, TNF inhibitory a G-CSF nejsou založeny na důkazech, ale mohou být uvedeny v kontextu výzkumu (1,4,8). Glukokortikosteroidy jsou léky, které snižují zánět blokováním exprese prozánětlivých cytokinů. Potlačují aktivitu T buněk a snižují hladiny cytokinů - IL6, IL1β, TNFα. Tento lék je známou léčbou zánětlivých onemocnění včetně astmatu, Crohnovy choroby a revmatoidní artritidy (9,10). V nedávném přehledu v roce 2017 Bandoli et al (11) shrnuli, že kortikosteroidy jsou často nezbytné pro kontrolu příznaků různých zdravotních stavů v těhotenství, včetně revmatoidní artritidy, systémového lupus erythematodes a zánětlivého onemocnění střev. Vyšetřování nepříznivých výsledků těhotenství a porodu po expozici kortikosteroidům postrádalo dostatečné prozkoumání zmatení onemocněním nebo závažností onemocnění. Samotné důkazy o rozštěpu patra k shrnutí nestačí. Odhadované riziko rozštěpu rtu s nebo bez rozštěpu patra v důsledku expozice kortikosteroidům časem slábne a žádná studie publikovaná po roce 2003 neuvádí statisticky významný odhad rizika. Tento přehled nenachází dostatečné důkazy pro podporu zvýšeného rizika předčasného porodu, nízké porodní hmotnosti nebo preeklampsie po systémovém užívání kortikosteroidů v těhotenství. Neexistují dostatečné důkazy ke stanovení, zda systémové kortikosteroidy souvisí s gestačním diabetes mellitus.

Nedávno bylo provedeno několik studií s různými protokoly, které zkoumaly dopad léčby steroidy na ženy s RPL. Osm studií zaznamenalo pozitivní účinek prednisonu na živou porodnost. Hasegawa et al (12) zjistili významně efektivní míru porodnosti 76,5 % ve srovnání s 8,3 % (p

Tři studie prokázaly pravděpodobný pozitivní účinek prednisonu na porodnost, ale zaznamenaly komplikace. Tempefar et al (20) uvedli 77 % a 35 % živou porodnost ve skupině 52 žen RPL, které dostávaly kombinaci prednisonu (20 mg/den), progesteronu (20 mg/den) po dobu prvních 12 týdnů, aspirinu (100 mg/den) do 38. týdne gestace a kyselina listová (5 mg) každý druhý den po celou dobu těhotenství, respektive v kontrolní skupině 52 žen RPL. Byly pozorovány komplikace včetně nevolnosti, deprese a tachykardie. Cushingova choroba a IUGR nebyly pozorovány, ani rozdíl v průměrné porodní hmotnosti ani v předčasné porodnosti. Kumar et al (21) navrhli, že steroidní terapie omezená na prekoncepční a časné těhotenství u žen s non-APAS autoimunitou může zlepšit výsledek těhotenství. Kumar však poznamenal, že léčba steroidy během těhotenství je spojena s vyšším rizikem předčasného porodu v důsledku prasknutí blan a rozvoje preeklampsie a gestačního diabetu. Wang et al (22), kteří užívali vysoké dávky prednisonu (40-50 mg/den), uvedli zvýšené riziko předčasného porodu a doporučili nepoužívat vysoké dávky prednisonu u žen s RPL.

Dvě studie neprokázaly zlepšení steroidní terapie ve výsledku těhotenství. Laskin et al (23) publikovali studii na 773 ženách s RPL a autoprotilátkami (antinukleární, anti-DNA, antilymfocytární, antikardiolipinové a lupus antikoagulační protilátky). Ženy byly rozděleny do léčebné skupiny (dostávaly vysokou dávku Prednisonu 0,5-0,8 mg/kg/den + aspirin 100 mg/den) a do skupiny s placebem. Mezi těmito dvěma skupinami nebyl zaznamenán žádný významný rozdíl v počtu živě narozených dětí. Nicméně předčasný porod (62 % a 12 %, str

Abychom to shrnuli, po mnoho let chybí velké randomizované kontrolované studie, které by zkoumaly účinek nízké dávky prednisonu u žen s RPL, a tak důkazy o pravděpodobné účinnosti prednisonu u žen s RPL zůstávají omezené a nejasné. Jak ESHRE doporučil v roce 2018 (2), naším cílem je zhodnotit účinek takové léčby ve velké studii, která zahrnuje pacienty s nevysvětleným a abnormálním autoimunitním profilem RPL. zaměřujeme se také na posouzení vedlejších účinků léčby u RPL těhotných žen.