Lage dosis prednisontherapie bij vrouwen met terugkerend zwangerschapsverlies

Recidiverend zwangerschapsverlies (RPL) werd onlangs door de European Society of Human Reproductive and Embryology (ESHRE) gedefinieerd als het verlies van twee of meer zwangerschappen die optreden na spontane conceptie en kunstmatige voortplantingstechnologie, met uitzondering van buitenbaarmoederlijke zwangerschappen, kieszwangerschappen en implantatiefalen (1,2 ). De exacte prevalentie van RPL is moeilijk in te schatten, maar de meeste onderzoeken, waaronder de American Society for Reproductive Medicine (ASRM), melden dat RPL 5% van de vrouwen treft. Bij ongeveer de helft van de vrouwen met RPL blijft de etiologie onverklaard, terwijl bij de overige helft de oorzaak wordt gedefinieerd als een of meer van de volgende: genetische factoren, anatomische factoren, endocriene factoren, auto-immuunfactoren en infectieuze factoren (1,3-6) . Bij 15% van de patiënten met RPL wordt het antifosfolipidensyndroom vastgesteld, dat wordt beschouwd als een auto-immuunziekte (7,8). De ESHRE- en ASRM-richtlijnen bevelen de behandeling aan van profylactische doses ongefractioneerde heparine en een lage dosis aspirine voor RPL-vrouwen met hoge titers antifosfolipide-antilichamen. Voor RPL-vrouwen met de resterende immunologische aandoeningen zijn glucocorticosteroïden, IvIg, TNF-remmers en G-CSF-behandeling niet evidence-based maar kunnen ze in onderzoekscontext worden gegeven (1,4,8). Glucocorticosteroïden zijn geneesmiddelen die ontstekingen verminderen door de expressie van pro-inflammatoire cytokines te blokkeren. Ze onderdrukken de activiteit van T-cellen en verlagen de niveaus van cytokinen - IL6, IL1β, TNFα. Dit medicijn is een bekende behandeling voor ontstekingsziekten, waaronder astma, de ziekte van Crohn en reumatoïde artritis (9,10). In een recent overzicht in 2017 vatten Bandoli et al (11) samen dat corticosteroïden vaak nodig zijn om de symptomen van verschillende medische aandoeningen tijdens de zwangerschap onder controle te houden, waaronder reumatoïde artritis, systemische lupus erythematosus en inflammatoire darmaandoeningen. Onderzoek naar ongunstige zwangerschaps- en geboorte-uitkomsten na blootstelling aan corticosteroïden heeft onvoldoende onderzoek gedaan naar verstoring door ziekte of ernst van de ziekte. Het bewijs voor een gespleten gehemelte alleen is niet voldoende om samen te vatten. Het geschatte risico op een hazenlip met of zonder gespleten gehemelte door blootstelling aan corticosteroïden is in de loop van de tijd afgenomen en geen enkele studie die na 2003 is gepubliceerd, heeft een statistisch significante risicoschatting gerapporteerd. Deze beoordeling vindt onvoldoende bewijs om een ​​verhoogd risico op vroeggeboorte, laag geboortegewicht of pre-eclampsie te ondersteunen na gebruik van systemische corticosteroïden tijdens de zwangerschap. Er is onvoldoende bewijs om te bepalen of systemische corticosteroïden verband houden met zwangerschapsdiabetes mellitus.

Onlangs zijn enkele onderzoeken uitgevoerd met verschillende protocollen om de impact van steroïdetherapie op vrouwen met RPL te onderzoeken. Acht studies hadden een positief effect van prednison op het aantal levendgeborenen gemeld. Hasegawa et al (12) vonden een significant effectief levend geboortecijfer van 76,5% vergeleken met 8,3% (p

Drie onderzoeken hebben een waarschijnlijk positief effect van prednison op het geboortecijfer aangetoond, maar hebben complicaties gemeld. Tempefar et al (20) meldden 77% en 35% levendgeborenen in een groep van 52 RPL-vrouwen die een combinatie kregen van prednison (20 mg/dag), progesteron (20 mg/dag) gedurende de eerste 12 weken, aspirine (100 mg/dag). mg/dag) tot 38 weken zwangerschap en foliumzuur (5 mg) elke tweede dag tijdens de zwangerschap, respectievelijk in een controlegroep van 52 RPL-vrouwen. Complicaties zoals misselijkheid, depressie en tachycardie werden waargenomen. De ziekte van Cushing en IUGR werden niet waargenomen, noch een verschil in gemiddeld geboortegewicht noch vroeggeboortecijfer. Kumar et al (21) suggereerden dat therapie met steroïden beperkt tot preconceptie en vroege zwangerschap voor vrouwen met niet-APAS auto-immuniteit de uitkomst van de zwangerschap kan verbeteren. Kumar merkte echter op dat therapie met steroïden tijdens de zwangerschap gepaard gaat met een hoger risico op vroeggeboorte secundair aan breuk van de vliezen en aan de ontwikkeling van pre-eclampsie en zwangerschapsdiabetes. Wang et al (22) die hoge doses prednison (40-50 mg/dag) gebruikten, rapporteerden over het verhoogde risico op vroeggeboorte en adviseerden geen hoge doses prednison te gebruiken voor RPL-vrouwen.

Twee onderzoeken toonden geen verbetering van steroïdentherapie aan bij de uitkomst van de zwangerschap. Laskin et al (23) publiceerden een studie over 773 vrouwen met RPL en auto-antilichamen (antinucleaire, anti-DNA, antilymfocyten, anticardiolipine en lupus anticoagulantia). De vrouwen werden verdeeld in behandelingsgroepen (kregen een hoge dosis Prednison 0,5-0,8 mg/kg/dag + Aspirine 100 mg/dag) en aan een placebogroep. Er werd geen significant verschil in levendgeborene gemeld tussen de twee groepen. Echter, vroeggeboorte (62% en 12%, p

Om samen te vatten gedurende vele jaren is er een gebrek aan grote gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken die het effect van een lage dosis prednison bij vrouwen met RPL bestuderen en dus blijft het bewijs van een waarschijnlijke werkzaamheid van prednison bij RPL-vrouwen beperkt en onduidelijk. Zoals de ESHRE in 2018 heeft aanbevolen (2), streven we ernaar het effect van een dergelijke behandeling te beoordelen in een groot onderzoek met onverklaarde en abnormale RPL-patiënten met auto-immuunprofiel. we streven er ook naar om de bijwerkingen van de behandeling bij RPL-zwangere vrouwen te beoordelen.