Lavdose prednisonterapi hos kvinner med tilbakevendende svangerskapstap

Tilbakevendende graviditetstap (RPL) ble nylig definert av European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) som tap av to eller flere graviditeter som oppstår etter spontan befruktning og assistert reproduksjonsteknologi, unntatt ektopiske, molare graviditeter og implantasjonssvikt (1,2) ). Den eksakte utbredelsen av RPL er vanskelig å estimere, men de fleste studier, inkludert det amerikanske samfunnet for reproduktiv medisin (ASRM), viser at RPL påvirker 5 % av kvinnene. Hos omtrent halvparten av kvinnene med RPL vil etiologien forbli uforklarlig, mens i den resterende halvparten vil årsaken være definert som en eller flere av følgende, genetiske faktorer, anatomiske faktorer, endokrine faktorer, autoimmune og smittsomme (1,3-6) . 15 % av pasientene med RPL er diagnostisert med antifosfolipidsyndrom som regnes som en autoimmun sykdom (7,8). ESHRE- og ASRM-retningslinjene anbefaler behandling av profylaktiske doser av ufraksjonert heparin og lavdose aspirin for RPL-kvinner med høye titere av antifosfolipidantistoffer. For RPL-kvinner med de gjenværende immunologiske tilstandene er glukokortikosteroider, IvIg, TNF-hemmere og G-CSF-behandling ikke evidensbasert, men kan gis i forskningssammenheng (1,4,8). Glukokortikosteroider er legemidler som reduserer betennelse ved å blokkere ekspresjonen av proinflammatoriske cytokiner. De undertrykker aktiviteten til T-celler og reduserer cytokinnivåene - IL6, IL1β, TNFα. Dette stoffet er en kjent behandling for inflammatoriske sykdommer inkludert astma, Crohns sykdom og revmatoid artritt (9,10). I en nylig gjennomgang i 2017 oppsummerte Bandoli et al (11) at kortikosteroider ofte er nødvendige for å kontrollere symptomene på ulike medisinske tilstander i svangerskapet, inkludert revmatoid artritt, systemisk lupus erythematosus og inflammatorisk tarmsykdom. Undersøkelser av ugunstige graviditets- og fødselsresultater etter kortikosteroideksponering har manglet tilstrekkelig undersøkelse av forvirring av sykdom eller sykdomsgrad. Beviset for ganespalte alene er ikke tilstrekkelig til å oppsummere. Den estimerte risikoen for leppespalte med eller uten ganespalte fra kortikosteroideksponering har svekket seg over tid, og ingen studie publisert etter 2003 har rapportert et statistisk signifikant risikoestimat. Denne gjennomgangen finner ikke tilstrekkelig bevis for å støtte økt risiko for prematur fødsel, lav fødselsvekt eller svangerskapsforgiftning etter systemisk kortikosteroidbruk i svangerskapet. Det er utilstrekkelig bevis for å avgjøre om systemiske kortikosteroider er knyttet til svangerskapsdiabetes mellitus.

Nylig ble det utført noen få studier med forskjellige protokoller for å undersøke virkningen av steroidbehandling på kvinner med RPL. Åtte studier hadde rapportert en positiv effekt av prednison på levende fødselsrate. Hasegawa et al (12) fant en signifikant effektiv fødselsrate på 76,5 % sammenlignet med 8,3 % (p

Tre studier har vist en sannsynlig positiv effekt av prednison på fødselsraten, men har rapportert om komplikasjoner. Tempefar et al (20) rapporterte 77 % og 35 % levende fødselsrater i en kvinnegruppe på 52 RPL som fikk en kombinasjon av Prednison (20 mg/dag), progesteron (20 mg/dag) de første 12 ukene, aspirin (100). mg/dag) til 38 ukers svangerskap og Folsyre (5 mg) annenhver dag gjennom hele svangerskapet, og i en kontrollgruppe på 52 RPL kvinner. Komplikasjoner inkludert kvalme, depresjon og takykardi ble observert. Cushings sykdom og IUGR ble ikke observert, verken forskjell i gjennomsnittlig fødselsvekt eller prematur fødselsrate. Kumar et al (21) antydet at steroidbehandling begrenset til preconception og tidlig graviditet for kvinner med ikke-APAS-autoimmunitet kan forbedre resultatet av graviditeten. Kumar bemerket imidlertid at steroidbehandling under graviditet er assosiert med en høyere risiko for prematur fødsel sekundært til brudd på membraner og til utvikling av svangerskapsforgiftning og svangerskapsdiabetes. Wang et al (22) som brukte høye doser prednison (40-50 mg/dag), rapporterte om økt risiko for prematur fødsel og anbefalte å ikke bruke høye doser prednison til RPL-kvinner.

To studier viste ikke forbedring av steroidbehandling i utfallet av svangerskapet. Laskin et al (23) publiserte en studie på 773 kvinner med RPL og autoantistoffer (antinukleære, anti-DNA, antilymphocyte, anticardiolipin og lupus antikoagulerende antistoffer). Kvinnene ble delt inn i behandlingsgrupper (fikk høy dose Prednison 0,5-0,8 mg/kg/dag + aspirin 100 mg/dag) og til en placebogruppe. Ingen signifikant forskjell i levendefødte ble rapportert mellom de to gruppene. Imidlertid prematur fødsel (62 % og 12 %, s

For å oppsummere i mange år er det mangel på store randomiserte kontrollerte studier som studerer effekten av lavdose prednison hos kvinner med RPL og dermed er bevisene for en sannsynlig effekt av prednison hos RPL kvinner fortsatt begrenset og uklar. Som ESHRE anbefalte i 2018 (2) tar vi sikte på å vurdere effekten av slik behandling i en stor studie som inkluderer uforklarlige og unormale autoimmune RPL-pasienter. vi tar også sikte på å vurdere bivirkninger av behandlingen hos RPL-gravide kvinner.