Niska dawka prednizonu u kobiet z nawracającą utratą ciąży

Nawracająca utrata ciąży (RPL) została ostatnio zdefiniowana przez Europejskie Towarzystwo Rozrodu Człowieka i Embriologii (ESHRE) jako utrata dwóch lub więcej ciąż, które występują po spontanicznym zapłodnieniu i technologii wspomaganego rozrodu, z wyłączeniem ciąż pozamacicznych, ciąż trzonowych i niepowodzenia implantacji (1,2 ). Dokładna częstość występowania RPL jest trudna do oszacowania, ale większość badań, w tym Amerykańskie Towarzystwo Medycyny Rozrodu (ASRM), potwierdza, że ​​RPL dotyka 5% kobiet. U około połowy kobiet z RPL etiologia pozostanie niewyjaśniona, podczas gdy u pozostałej połowy przyczyna zostanie zdefiniowana jako jeden lub więcej z poniższych: czynniki genetyczne, czynniki anatomiczne, czynniki endokrynologiczne, autoimmunologiczne i zakaźne (1,3-6) . U 15% pacjentów z RPL rozpoznaje się zespół antyfosfolipidowy, uznawany za chorobę autoimmunologiczną (7,8). Wytyczne ESHRE i ASRM zalecają leczenie profilaktycznymi dawkami heparyny niefrakcjonowanej i małej dawki aspiryny u kobiet z RPL z wysokim mianem przeciwciał antyfosfolipidowych. W przypadku kobiet z RPL z pozostałymi schorzeniami immunologicznymi leczenie glikokortykosteroidami, IvIg, inhibitorami TNF i G-CSF nie jest oparte na dowodach, ale może być stosowane w kontekście badawczym (1,4,8). Glikokortykosteroidy to leki zmniejszające stan zapalny poprzez blokowanie ekspresji cytokin prozapalnych. Hamują aktywność limfocytów T i obniżają poziom cytokin - IL6, IL1β, TNFα. Lek ten jest znanym sposobem leczenia chorób zapalnych, w tym astmy, choroby Leśniowskiego-Crohna i reumatoidalnego zapalenia stawów (9,10). W niedawnym przeglądzie przeprowadzonym w 2017 roku Bandoli i wsp. (11) podsumowali, że kortykosteroidy są często niezbędne do kontrolowania objawów różnych schorzeń u kobiet w ciąży, w tym reumatoidalnego zapalenia stawów, tocznia rumieniowatego układowego i nieswoistego zapalenia jelit. W badaniach nad niekorzystnymi skutkami ciąży i porodu po ekspozycji na kortykosteroidy brakowało odpowiedniej eksploracji czynników zakłócających przez chorobę lub ciężkość choroby. Dowody dotyczące samego rozszczepu podniebienia nie są wystarczające do podsumowania. Szacunkowe ryzyko rozszczepu wargi z rozszczepem podniebienia lub bez rozszczepu podniebienia w wyniku narażenia na kortykosteroidy zmniejszyło się z czasem i żadne badanie opublikowane po 2003 r. nie wykazało statystycznie istotnego oszacowania ryzyka. W niniejszym przeglądzie nie znaleziono wystarczających dowodów potwierdzających zwiększone ryzyko porodu przedwczesnego, niskiej masy urodzeniowej lub stanu przedrzucawkowego po ogólnoustrojowym stosowaniu kortykosteroidów w czasie ciąży. Nie ma wystarczających dowodów, aby ustalić, czy ogólnoustrojowe kortykosteroidy są związane z cukrzycą ciążową.

Ostatnio przeprowadzono kilka badań z różnymi protokołami w celu zbadania wpływu terapii sterydowej na kobiety z RPL. Osiem badań wykazało pozytywny wpływ prednizonu na wskaźnik urodzeń żywych. Hasegawa i wsp. (12) stwierdzili istotnie efektywny wskaźnik urodzeń żywych na poziomie 76,5% w porównaniu z 8,3% (p

Trzy badania wykazały prawdopodobny pozytywny wpływ prednizonu na wskaźnik przeżywalności urodzeń, ale zgłaszano powikłania. Tempefar i wsp. (20) odnotowali 77% i 35% wskaźników żywych urodzeń w grupie 52 kobiet z RPL, które otrzymywały kombinację prednizonu (20 mg/dobę), progesteronu (20 mg/dobę) przez pierwsze 12 tygodni, aspiryny (100 mg/dobę). mg/dzień) do 38 tygodnia ciąży i kwas foliowy (5 mg) co drugi dzień przez cały okres ciąży oraz odpowiednio w grupie kontrolnej 52 kobiet z RPL. Zaobserwowano powikłania, w tym nudności, depresję i tachykardię. Nie obserwowano choroby Cushinga i IUGR, ani różnicy w średniej masie urodzeniowej ani w częstości urodzeń przedwczesnych. Kumar i wsp. (21) zasugerowali, że steroidoterapia ograniczona do okresu przed zajściem w ciążę i wczesnej ciąży u kobiet z autoimmunizacją inną niż APAS może poprawić wynik ciąży. Jednak Kumar zauważył, że steroidoterapia w czasie ciąży wiąże się z większym ryzykiem porodu przedwczesnego w wyniku pęknięcia błon płodowych oraz rozwoju stanu przedrzucawkowego i cukrzycy ciążowej. Wang i wsp. (22), którzy stosowali duże dawki prednizonu (40-50 mg/dobę), donieśli o zwiększonym ryzyku porodu przedwczesnego i zalecili, aby nie stosować dużych dawek prednizonu u kobiet z RPL.

W dwóch badaniach nie wykazano poprawy wyniku leczenia sterydami w przebiegu ciąży. Laskin i wsp. (23) opublikowali badanie na 773 kobietach z RPL i autoprzeciwciałami (przeciwciała przeciwjądrowe, anty-DNA, antylimfocytowe, antykardiolipinowe i antykoagulacyjne tocznia). Kobiety podzielono na grupy leczone (otrzymywały wysoką dawkę prednizonu 0,5-0,8 mg/kg/dzień + aspiryna 100 mg/dzień) oraz grupie placebo. Nie odnotowano istotnej różnicy w liczbie urodzeń żywych między tymi dwiema grupami. Natomiast poród przedwczesny (62% i 12%, s

Podsumowując, przez wiele lat brakowało dużych badań z randomizacją, które oceniałyby wpływ prednizonu w małej dawce u kobiet z RPL, a zatem dowody na prawdopodobną skuteczność prednizonu u kobiet z RPL pozostają ograniczone i niejasne. Zgodnie z zaleceniami ESHRE z 2018 r. (2) naszym celem jest ocena efektu takiego leczenia w dużym badaniu obejmującym pacjentów z RPL o niewyjaśnionym i nieprawidłowym profilu autoimmunologicznym. naszym celem jest również ocena skutków ubocznych leczenia kobiet w ciąży z RPL.