Utilisation compassionnelle de la solution de verrouillage T-EDTA à 4 % pour les cathéters veineux centraux des patients pédiatriques atteints de NP

La nutrition parentérale (NP) est un traitement essentiel pour les patients pédiatriques souffrant d'insuffisance intestinale (IF), définis comme ceux incapables d'absorber les nutriments par voie entérale en raison d'une longueur ou d'une fonction intestinale insuffisante. Les patients qui ont besoin d'une PN à long terme ont une ligne veineuse centrale (CVL) à demeure pour l'administration de la PN. L'un des risques liés à l'utilisation à long terme de PN est le développement d'occlusions de cathéters et d'interruptions de la perméabilité du dispositif. De telles obstructions peuvent entraîner la rupture du cathéter ou l'embolisation du caillot dans la circulation sanguine, ce qui peut entraîner un accident vasculaire cérébral ou la mort. D'autres complications liées à l'utilisation à long terme des CVL à demeure sont la bactériémie associée au cathéter central (CLABSI) et la dégradation mécanique du CVL. C'est l'une des complications les plus courantes de la NP à domicile. Parmi les patients atteints de CVL à long terme, il y a 250 000 à 500 000 épisodes de CLABSI par an et parmi les patients atteints de CVL pour NP, une plage de 0,87 à 8,9 Des épisodes de CLABSI par 1000 jours-cathéter ont été signalés.

Comme indiqué, le développement d'occlusions CVL est un risque majeur associé à l'utilisation à long terme de PN. Il se produit dans jusqu'à 25% des CVL qui sont placés. L'occlusion peut être partielle ou complète et a été définie comme une diminution de la capacité à infuser des solutions ou à en retirer des solutions d'un CVL. L'occlusion peut diminuer les débits, augmenter la résistance et la pression, et potentiellement entraîner une incapacité totale à prélever et/ou infuser du liquide. Les tentatives de dissolution de l'occlusion peuvent entraîner un affaiblissement ou une rupture du cathéter en raison de la pression excessive exercée sur le dispositif. Les occlusions exposent un patient à un risque supplémentaire de morbidité et de mortalité en raison de retards dans le traitement et la supplémentation nutritionnelle, ou du dépôt de fibrine et du caillot résultant contribuant au CLABSI. De plus, le patient peut devoir subir d'autres interventions chirurgicales invasives pour remplacer le cathéter.

De plus, la présence d'occlusions dans le CVL peut prédisposer les patients aux CLABSI car le caillot peut servir de réservoir à la colonisation bactérienne. Dans certains cas, les bactéries associées à la majorité des CLABSI sont hautement thrombogènes et créent un environnement propice au développement de thrombus supplémentaires. Chez les patients atteints de cholestase liée à la NP, la septicémie est le facteur de risque le plus important conduisant à la cause de décès la plus fréquente chez ces patients. De plus, CLABSI est un contributeur majeur à de nombreuses autres comorbidités (c. Les événements CLABSI représentent également une charge financière importante pour le patient et le système de santé et compromettent la qualité de vie.

Des solutions de verrouillage ont été utilisées dans le but de prévenir les occlusions CVL et les CLABSI avec un succès variable. Aux États-Unis, la solution saline et l'héparine sont utilisées comme solution de verrouillage standard depuis des décennies. Les deux solutions de verrouillage n'ont cependant pas réussi à protéger les patients contre les complications du CVL et l'héparine a également provoqué de graves effets secondaires systémiques ainsi que la promotion de la formation de biofilm dans la lumière des CVL. Des solutions de verrouillage composées telles que la taurolidine, le citrate et l'éthanol et des antibiotiques ont été utilisées pour tenter de réduire les complications CVL. Des solutions de verrouillage composées à 70 % d'éthanol ont été utilisées hors indication pour éradiquer les organismes dans les biofilms présents dans les CVL et, par conséquent, traiter ou prévenir les CLABSI. L'éthanol diminue également le risque de résistance antimicrobienne qui peut survenir si des serrures antibiotiques concentrées sont utilisées. Depuis l'utilisation de serrures à éthanol au Boston's Children Hospital (BCH), le taux de CLABSI chez les patients IF est passé de 9,9 à 2,1 pour 1000 jours-cathéter et a réduit notre morbidité et notre mortalité. Malheureusement, les verrous à l'éthanol peuvent altérer l'intégrité des matériaux de cathéter sélectionnés, entraînant la rupture du cathéter et la lixiviation du plastifiant dans la circulation sanguine et des occlusions fréquentes du cathéter. Une méta-analyse a soulevé des questions sur l'effet du verrou d'éthanol sur l'intégrité du cathéter sur la base de l'augmentation notée des taux de réparation du cathéter. De plus, l'approvisionnement actuellement disponible en éthanol stérile qui est utilisé pour composer les mèches est devenu d'un coût prohibitif. Les entreprises de soins à domicile et les pharmacies de détail pourraient ne plus être en mesure de les fournir et ce serait une dépense importante pour les patients et les familles s'ils devaient les payer. Ce manque d'une source fiable et abordable d'éthanol pour les CVL expose ces patients vulnérables à un risque beaucoup plus élevé de CLABSI et de morbidité et de mortalité associées.

La solution de verrouillage de cathéter EDTA tétrasodique (solution de verrouillage de cathéter stérile KiteLock ™ 4%) est produite par SterileCare Inc (Markham, Ontario, Canada) en tant que produit de première génération qui se concentre sur la réduction des complications CVL. Cette solution à 4 % d'EDTA tétrasodique (T-EDTA) est une dilution d'EDTA dans de l'eau stérile pour injection. Il a été approuvé par Santé Canada en 2016 en tant que dispositif médical de classe II, le Canada étant le premier marché au monde à l'utiliser. Il a par la suite reçu l'approbation canadienne pour une utilisation chez les enfants en juillet 2019. Il est également actuellement approuvé pour un usage adulte et pédiatrique en Europe (marquage CE) et en Australie.

La solution de verrouillage à 4 % de tétrasodium-EDTA est connue pour améliorer la perméabilité du cathéter en agissant comme un anticoagulant in vitro avec une activité antimicrobienne in vitro contre les bactéries, les champignons et les levures à Gram positif et négatif formant un biofilm. KiteLock™ 4% ne contribue pas à la résistance aux antibiotiques et ne contient aucun conservateur, antibiotique, éthanol ou latex. À l'Hôpital pour enfants de Toronto au Canada, KiteLock™ 4 % est utilisé depuis 2017 dans leur population de NP à domicile ayant des antécédents d'infections de ligne. Depuis sa première approbation au Canada, l'utilisation de la solution de verrouillage T-EDTA à 4 % a été associée à une diminution significative des occlusions de cathéter et des taux de CLABSI dans les CVL des patients adultes et pédiatriques en NP.

Compte tenu de l'inquiétude croissante suscitée par l'absence d'une source fiable et abordable d'injection d'éthanol stérile, il est de la plus haute importance de trouver une solution de verrouillage de remplacement sûre et efficace qui protégera les lignes CVL contre les complications afin d'éviter les visites évitables aux urgences à l'hôpital.

Par conséquent, sur la base d'une évaluation positive des avantages et des risques tenant compte de ses mécanismes d'action et de son utilisation antérieure chez les enfants au Canada, KiteLock™ 4 % est considéré comme un substitut potentiel de la solution de verrouillage à l'éthanol chez les patients pédiatriques atteints de PN, suivi par le Center for Advanced Intestinal Programme de réadaptation (CAIR) au BCH. En suivant un protocole d'utilisation compassionnelle, certains patients NP à haut risque du BCH verrouilleront leurs CVL quotidiennement avec KiteLock™ 4 %, et une surveillance et un suivi attentifs pendant 12 mois détermineront la sécurité et l'efficacité du nouveau verrou dans cette population de patients. . Ces résultats seront comparés aux antécédents de cathéter de chaque patient 12 mois avant de recevoir un verrou à l'éthanol ; en d'autres termes, chaque sujet servira de son propre témoin.

1. Buts/objectifs spécifiques

1.1 Déterminer le profil d'innocuité et d'efficacité de la solution de verrouillage T-EDTA à 4 % (KiteLock™ 4 % Solution de verrouillage de cathéter stérile) agissant pour maintenir la perméabilité du cathéter et ainsi prévenir les occlusions thrombotiques et les complications associées.

1.2 Déterminer si le schéma d'occlusions et de ruptures de cathéter chez les patients recevant une solution de verrouillage à 4 % de T-EDTA est différent de ce qui était observé lorsqu'ils recevaient auparavant la solution de verrouillage composée à 70 % d'éthanol.

Objectifs secondaires Déterminer si le schéma des CLABSI chez les patients recevant une solution de verrouillage à 4 % de T-EDTA est différent de ce qui était observé lorsqu'ils recevaient auparavant la solution de verrouillage à 70 % d'éthanol composé.