Medkännande-användning av 4 % T-EDTA-låslösning för centrala venösa linjer hos pediatriska PN-patienter

Parenteral nutrition (PN) är en kritisk behandling för pediatriska patienter med tarmsvikt (IF), definierad som de som inte kan absorbera näringsämnen enteralt på grund av otillräcklig tarmlängd eller funktion. Patienter som behöver långvarig PN har en inneboende central venlinje (CVL) för PN-leverans. En risk för långvarig användning av PN är utvecklingen av kateterocklusioner och avbrott i enhetens öppenhet. Sådana hinder kan leda till kateterbrott eller embolisering av koageln i blodomloppet, vilket kan leda till stroke eller dödsfall. Andra komplikationer relaterade till långvarig användning av kvarvarande CVL är central linje-associerad blodomloppsinfektion (CLABSI) och mekanisk nedbrytning av CVL. Detta är en av de vanligaste komplikationerna av hem-PN. Bland patienter med en långvarig CVL finns det 250 000-500 000 episoder av CLABSI per år och bland patienter med CVL för PN ett intervall på 0,87-8,9 CLABSI-episoder per 1000 kateterdagar har rapporterats.

Som nämnts är utvecklingen av CVL-ocklusioner en stor risk förknippad med långvarig PN-användning. Det förekommer i så många som 25 % av CVL som placeras. Ocklusion kan vara antingen partiell eller fullständig och har definierats som en minskad förmåga att infundera lösningar i eller dra ut lösningar från en CVL. Tilltäppning kan minska flödeshastigheten, öka motståndet och trycket och potentiellt orsaka fullständig oförmåga att dra ut och/eller infundera vätska. Försök att lösa upp ocklusionen kan leda till att katetern försvagas eller brister på grund av det överdrivna trycket som utövas på enheten. Ocklusioner utsätter en patient för ytterligare risk för sjuklighet och mortalitet på grund av förseningar i behandling och näringstillskott, eller från fibrinavlagring och resulterande koagel som bidrar till CLABSI. Dessutom kan patienten behöva genomgå ytterligare invasiva kirurgiska ingrepp för att ersätta katetern.

Dessutom kan förekomsten av ocklusioner i CVL predisponera patienter för CLABSIs eftersom koageln kan fungera som reservoar för bakteriell kolonisering. I vissa fall är bakterierna associerade med majoriteten av CLABSI:s mycket trombogena och skapar en miljö som är lämplig för utveckling av ytterligare tromb. Hos patienter med PN-relaterad kolestas är sepsis den största riskfaktorn som leder till den vanligaste dödsorsaken hos dessa patienter. Dessutom är CLABSI en stor bidragande orsak till många andra samsjukligheter (d.v.s. tarmsvikt associerad leversjukdom) och har nyligen visat sig vara en negativ prediktor för barn som uppnått enteral autonomi jämfört med de som inte gjorde det, när det återkommer. CLABSI-evenemang är också en betydande ekonomisk börda för både patienten och sjukvården och äventyrar livskvaliteten.

Låslösningar har använts i ett försök att förhindra CVL-ocklusioner och CLABSI med varierande framgång. I USA har koksaltlösning och heparin använts som standardlösning för vårdlås i årtionden. Båda låslösningarna har dock inte kunnat skydda patienter mot CVL-komplikationer och heparin har också orsakat allvarliga systemiska biverkningar samt främjat biofilmbildning i lumen av CVL. Sammansatta låslösningar som taurolidin, citrat och etanol och antibiotika har använts i försöket att minska CVL-komplikationer. Sammansatta 70 % etanollåslösningar har använts utanför etiketten för att utrota organismer i biofilmer som finns i CVL och därmed behandla eller förebygga CLABSI. Etanol minskar också risken för antimikrobiell resistens som kan uppstå om koncentrerade antibiotikalås används. Sedan användningen av etanollås på Boston's Children Hospital (BCH) sjönk CLABSI-frekvensen hos IF-patienter från 9,9 till 2,1 per 1000 kateterdagar och minskade vår sjuklighet och dödlighet. Tyvärr kan etanollås förändra integriteten hos utvalda katetermaterial, vilket resulterar i kateterbrott och läckage av mjukgöraren i blodomloppet och frekventa kateterocklusioner. En metaanalys väckte frågor om effekten av etanollåset på kateterintegriteten baserat på den noterade ökningen av kateterreparationsfrekvensen. Dessutom har det för närvarande tillgängliga utbudet av steril etanol som används för att sammansätta låsen blivit oöverkomligt dyrt. Hemvårdsföretag och detaljhandelsapotek kanske inte längre kan tillhandahålla dem och det skulle bli en betydande utgift för patienter och familjer om de fick betala för dem. Denna brist på en pålitlig och prisvärd etanolkälla för CVL:s utsätter dessa sårbara patienter för en mycket högre risk för CLABSI och den associerade sjukligheten och dödligheten.

Tetrasodium EDTA Catheter Lock Solution (KiteLock™ 4% steril kateterlåslösning) produceras av SterileCare Inc (Markham, Ontario, Kanada) som en första generationens produkt som fokuserar på att minska CVL-komplikationer. Denna 4 % tetrasodium EDTA (T-EDTA) lösning är en utspädning av EDTA i sterilt vatten för injektion. Den godkändes av Health Canada 2016 som en medicinsk enhet av klass II, med Kanada som den första marknaden i världen som använder den. Det har därefter fått kanadensiskt godkännande för användning på barn i juli 2019. Den är också för närvarande godkänd för vuxen- och pediatrisk användning i Europa (CE-märkt) och Australien.

4 % tetrasodium-EDTA-låslösning är känd för att förbättra kateterns öppenhet genom att fungera som ett in vitro-antikoagulant med in vitro antimikrobiell aktivitet mot biofilmbildande grampositiva och negativa bakterier, svampar och jäst. KiteLock™ 4% bidrar inte till antibiotikaresistens och innehåller inga konserveringsmedel, antibiotika, etanol eller latex. På Torontos barnsjukhus i Kanada har KiteLock™ 4% använts sedan 2017 i deras hem-PN-population med tidigare historia av linjeinfektioner. Sedan det första godkännandet i Kanada har användningen av 4 % T-EDTA-låslösning associerats med en signifikant minskning av både kateterocklusioner och CLABSI-frekvenser i CVL hos vuxna och pediatriska PN-patienter.

Med tanke på den växande oron med bristen på en pålitlig och prisvärd källa för steril etanolinjektion, är det av yttersta vikt att hitta en säker och effektiv ersättningslåslösning som skyddar CVL-linjerna mot komplikationer för att undvika akutbesök på sjukhuset som kan förebyggas.

Därför, baserat på en positiv nytta-riskbedömning med hänsyn till dess verkningsmekanismer och tidigare användning av barn i Kanada, anses KiteLock™ 4% vara en potentiell låsersättning för etanollåslösningen hos pediatriska PN-patienter följt av Center for Advanced Intestinal Rehabiliteringsprogram (CAIR) vid BCH. Genom att följa ett Compassionate-Use Protocol kommer utvalda PN-patienter med hög risk vid BCH att låsa sina CVL dagligen med KiteLock™ 4 %, och noggrann övervakning och uppföljning under 12 månader kommer att avgöra det nya låsets säkerhet och effektivitet i denna patientpopulation . Dessa fynd kommer att jämföras med varje patients tidigare kateterhistoria 12 månader tidigare när de fick etanollås; med andra ord, varje ämne kommer att fungera som sin egen kontroll.

1. Specifika mål/mål

1.1 För att fastställa säkerhets- och effektprofilen för 4 % T-EDTA-låslösning (KiteLock™ 4 % steril kateterlåslösning) som verkar för att bibehålla kateterns öppenhet och därmed förhindra trombotiska ocklusioner och relaterade komplikationer.

1.2 För att avgöra om mönstret av kateterocklusioner och kateterbrott hos patienter som får 4 % T-EDTA-låslösning är annorlunda än vad som upplevdes när de tidigare fick den sammansatta 70 % etanollåslösningen.

Sekundära mål Att avgöra om mönstret av CLABSI hos patienter som får 4 % T-EDTA-låslösning skiljer sig från vad som upplevdes när de tidigare fick den sammansatta 70 % etanollåslösningen.