A 4%-os T-EDTA zároldat könyörületes használata gyermekkori PN-betegek központi vénás vonalaihoz

A parenterális táplálás (PN) a bélelégtelenségben (IF) szenvedő gyermekgyógyászati ​​betegek kritikus kezelése, amely a bél elégtelen hosszúsága vagy működése miatt nem képes enterálisan felszívni a tápanyagokat. Azoknak a betegeknek, akiknek hosszú távú PN-re van szükségük, belső centrális vénás vezeték (CVL) van a PN szállításához. A hosszú távú PN használat egyik kockázata a katéter elzáródása és az eszköz átjárhatóságának megszakadása. Az ilyen akadályok a katéter töréséhez vagy a vérrög véráramba kerüléséhez vezethetnek, ami szélütéshez vagy halálhoz vezethet. A bentlakott CVL-k hosszú távú használatához kapcsolódó egyéb szövődmények a központi vonalhoz kapcsolódó véráram fertőzés (CLABSI) és a CVL mechanikai lebomlása. Ez az otthoni PN egyik leggyakoribb szövődménye. A hosszú távú CVL-ben szenvedő betegek között évente 250 000-500 000 CLABSI-epizód fordul elő, a PN-ben szenvedő betegeknél pedig 0,87-8,9. CLABSI epizódokat jelentettek 1000 katéternaponként.

Amint már említettük, a CVL-elzáródások kialakulása a hosszú távú PN-használattal kapcsolatos fő kockázat. Az elhelyezett CVL-ek 25%-ában fordul elő. Az elzáródás lehet részleges vagy teljes, és az oldatok CVL-be való bejuttatásának vagy oldatok eltávolításának csökkent képességeként határozták meg. Az elzáródás csökkentheti az áramlási sebességet, növelheti az ellenállást és a nyomást, és potenciálisan teljes képtelenséget okozhat a folyadék kivonására és/vagy infúziójára. Az elzáródás feloldására tett kísérletek a katéter gyengüléséhez vagy repedéséhez vezethetnek az eszközre gyakorolt ​​túlzott nyomás miatt. Az elzáródások további morbiditási és mortalitási kockázatot jelentenek a beteg számára a kezelés és a táplálék-kiegészítés késedelme, vagy a fibrinlerakódás és a CLABSI-hoz hozzájáruló vérrögök miatt. Ezenkívül előfordulhat, hogy a betegnek további invazív sebészeti beavatkozásokon kell átesnie a katéter cseréje érdekében.

Ezenkívül a CVL-ben lévő elzáródások hajlamosíthatják a betegeket a CLABSI-re, mivel a vérrög rezervoárként szolgálhat a bakteriális kolonizációhoz. Egyes esetekben a CLABSI-k többségéhez kapcsolódó baktériumok erősen trombogének, és megfelelő környezetet teremtenek a további trombus kialakulásához. A PN-hez kapcsolódó cholestasisban szenvedő betegeknél a szepszis a legnagyobb kockázati tényező, amely ezeknél a betegeknél a leggyakoribb halálokhoz vezet. Ezen túlmenően, a CLABSI számos más társbetegségben (azaz bélelégtelenséggel összefüggő májbetegségben) is jelentős szerepet játszik, és a közelmúltban kimutatták, hogy ha ismétlődik, negatív prediktor az enterális autonómiát elérő gyermekeknél, szemben azokkal, akik nem. A CLABSI rendezvények emellett jelentős anyagi terhet jelentenek mind a betegek, mind az egészségügyi rendszer számára, és veszélyeztetik az életminőséget.

Reteszelő megoldásokat alkalmaztak a CVL-elzáródások és a CLABSI-k megelőzésére, változó sikerrel. Az Egyesült Államokban a fiziológiás sóoldatot és a heparint évtizedek óta használják a gondozási zár megoldásának standardjaként. Mindkét zármegoldás azonban nem védte meg a betegeket a CVL-szövődmények ellen, és a heparin súlyos szisztémás mellékhatásokat is okozott, valamint elősegítette a biofilm képződését a CVL-ek lumenében. Összetett zároldatokat, például taurolidint, citrátot és etanolt, valamint antibiotikumokat alkalmaztak a CVL szövődményeinek csökkentésére. Az összetett 70%-os etanolos zároldatokat címkén kívül használták a CVL-ekben jelenlévő élőlények felszámolására, és így a CLABSI-k kezelésére vagy megelőzésére. Az etanol emellett csökkenti az antimikrobiális rezisztencia kockázatát, amely akkor fordulhat elő, ha koncentrált antibiotikum-zárakat használnak. A Boston's Children Hospital (BCH) etanolos zárak használata óta az IF-betegek CLABSI-aránya 9,9-ről 2,1-re esett 1000 katéternaponként, és csökkentette a morbiditást és a mortalitást. Sajnos az etanolos zárak megváltoztathatják a kiválasztott katéteranyagok integritását, ami a katéter töréséhez és a lágyítószer véráramba való kimosódásához, valamint a katéter gyakori elzáródásához vezethet. Az egyik metaanalízis kérdéseket vetett fel az etanolos zárnak a katéter integritására gyakorolt ​​hatásával kapcsolatban a katéterjavítási arányok észlelt növekedése alapján. Ráadásul a jelenleg rendelkezésre álló steril etanol, amelyet a zárak összekeverésére használnak, rendkívül drágává vált. Előfordulhat, hogy az otthoni gondozást nyújtó cégek és a kiskereskedelmi gyógyszertárak már nem tudják ezeket biztosítani, és a betegek és a családok számára jelentős költséget jelentene, ha fizetniük kellene érte. A CVL-k számára megbízható és megfizethető etanolforrás hiánya miatt ezek a sebezhető betegek sokkal nagyobb kockázatnak vannak kitéve a CLABSI és a kapcsolódó morbiditás és mortalitás kockázatának.

A Tetrasodium EDTA katéterzár oldatot (KiteLock™ 4%-os steril katéterzár oldat) a SterileCare Inc (Markham, Ontario, Kanada) gyártja első generációs termékként, amely a CVL-szövődmények csökkentésére összpontosít. Ez a 4%-os tetranátrium-EDTA (T-EDTA) oldat az EDTA steril injekcióhoz való vízben készült hígítása. A Health Canada 2016-ban II. osztályú orvosi eszközként hagyta jóvá, és Kanada a világ első piaca, ahol alkalmazzák. Ezt követően 2019 júliusában megkapta a kanadai jóváhagyást gyermekeknél való használatra. Jelenleg felnőtt- és gyermekgyógyászati ​​használatra is engedélyezett Európában (CE-jelölés) és Ausztráliában.

A 4%-os tetranátrium-EDTA zároldatról ismert, hogy javítja a katéter átjárhatóságát azáltal, hogy in vitro antikoagulánsként működik, in vitro antimikrobiális hatással a biofilm-képző Gram-pozitív és negatív baktériumok, gombák és élesztőgombák ellen. A KiteLock™ 4% nem járul hozzá az antibiotikum-rezisztenciához, és nem tartalmaz tartósítószert, antibiotikumot, etanolt vagy latexet. A kanadai torontói gyermekkórházban a KiteLock™ 4%-át 2017 óta használják olyan otthoni PN-populációjukban, akiknek korábban előfordult fertőzései. Az első kanadai jóváhagyás óta a 4%-os T-EDTA zároldat használata mind a katéterelzáródások, mind a CLABSI-arányok jelentős csökkenésével járt a felnőtt és gyermekkori PN-betegek CVL-eiben.

Figyelembe véve a növekvő aggodalmat a megbízható és megfizethető steril etanol injekciós forrás hiányával kapcsolatban, rendkívül fontos egy biztonságos és hatékony cserezár-megoldás megtalálása, amely megvédi a CVL-vezetékeket a szövődményektől, elkerülhető a megelőzhető sürgősségi látogatások a kórházban.

Ezért a pozitív haszon-kockázat értékelés alapján, figyelembe véve a hatásmechanizmusait és a korábban Kanadában használt gyermekeket, a KiteLock™ 4% az etanolos zároldat potenciális zárhelyettesítőjének tekinthető gyermekkori PN-betegeknél, majd ezt követi a Center for Advanced Intestinal. Rehabilitációs (CAIR) program a BCH-ban. A Compassionate-Use Protocol követésével a BCH-ban kiválasztott, magas kockázatú PN-betegek naponta zárják a CVL-t a KiteLock™ 4%-kal, és a 12 hónapig tartó gondos megfigyelés és nyomon követés meghatározza az új zár biztonságosságát és hatékonyságát ebben a betegpopulációban. . Ezeket a leleteket összehasonlítják az egyes betegek korábbi katétertörténetével, amelyet 12 hónappal azelőtt, amikor etanolos zárat kaptak; más szóval, minden alany a saját irányításaként fog szolgálni.

1. Konkrét célok/célkitűzések

1.1 A 4%-os T-EDTA zároldat (KiteLock™ 4%-os steril katéterzároldat) biztonsági és hatásossági profiljának meghatározása, amely a katéter átjárhatóságát fenntartja, és ezáltal megelőzi a trombózisos elzáródást és a kapcsolódó szövődményeket.

1.2 Annak megállapítása, hogy a 4%-os T-EDTA zároldatot kapó betegek katéterzáródásainak és katétertöréseinek mintázata eltér-e attól, amit előzőleg 70%-os etanolos zároldatot kaptak.

Másodlagos célok Annak megállapítása, hogy a 4%-os T-EDTA zároldatot kapó betegeknél a CLABSI mintázata eltér-e attól, amit akkor tapasztaltak, amikor korábban 70%-os etanolos zároldatot kaptak.