Uso compasivo de solución de bloqueo de T-EDTA al 4 % para vías venosas centrales de pacientes pediátricos con NP

La nutrición parenteral (NP) es un tratamiento fundamental para los pacientes pediátricos con insuficiencia intestinal (IF), definida como aquellos que no pueden absorber los nutrientes por vía enteral debido a una longitud o función intestinal insuficiente. Los pacientes que requieren NP a largo plazo tienen una línea venosa central permanente (CVL) para la administración de NP. Un riesgo del uso de NP a largo plazo es el desarrollo de oclusiones del catéter e interrupciones en la permeabilidad del dispositivo. Dichas obstrucciones pueden provocar la rotura del catéter o la embolización del coágulo en el torrente sanguíneo, lo que puede provocar un accidente cerebrovascular o la muerte. Otras complicaciones relacionadas con el uso a largo plazo de CVL permanentes son la infección del torrente sanguíneo asociada a la vía central (CLABSI) y la rotura mecánica de la CVL. Esta es una de las complicaciones más comunes de la NP domiciliaria. Entre los pacientes con LVC a largo plazo hay 250.000-500.000 episodios de CLABSI al año y entre los pacientes con LVC por NP un rango de 0,87-8,9 Se han informado episodios de CLABSI por 1000 días de catéter.

Como se indicó, el desarrollo de oclusiones de CVL es un riesgo importante asociado con el uso de NP a largo plazo. Ocurre en hasta el 25% de los CVL que se colocan. La oclusión puede ser parcial o completa y se ha definido como una capacidad disminuida para infundir o retirar soluciones de un CVL. La oclusión puede disminuir las tasas de flujo, aumentar la resistencia y la presión y, potencialmente, causar una incapacidad total para extraer y/o infundir líquido. Los intentos de disolver la oclusión pueden provocar el debilitamiento o la ruptura del catéter debido a la presión excesiva ejercida sobre el dispositivo. Las oclusiones ponen al paciente en mayor riesgo de morbilidad y mortalidad debido a los retrasos en el tratamiento y la suplementación nutricional, o por el depósito de fibrina y el coágulo resultante que contribuye a CLABSI. Además, es posible que el paciente deba someterse a más intervenciones quirúrgicas invasivas para reemplazar el catéter.

Además, la presencia de oclusiones dentro de la CVL puede predisponer a los pacientes a CLABSI ya que el coágulo puede servir como reservorio para la colonización bacteriana. En algunos casos, las bacterias asociadas con la mayoría de los CLABSI son altamente trombogénicas y crean un entorno adecuado para el desarrollo de trombos adicionales. En pacientes con colestasis relacionada con NP, la sepsis es el mayor factor de riesgo que lleva a la causa más común de muerte en estos pacientes. Además, CLABSI contribuye de manera importante a muchas otras comorbilidades (es decir, enfermedad hepática asociada a insuficiencia intestinal) y, cuando es recurrente, se ha demostrado recientemente que es un predictor negativo en los niños que lograron la autonomía enteral frente a los que no la lograron. Los eventos de CLABSI también son una carga financiera significativa tanto para el paciente como para el sistema de atención médica y comprometen la calidad de vida.

Se han utilizado soluciones de bloqueo en un esfuerzo por prevenir las oclusiones de CVL y CLABSI con éxito variable. En los Estados Unidos, la solución salina y la heparina se han utilizado como la solución de bloqueo de atención estándar durante décadas. Sin embargo, ambas soluciones de sellado no han logrado proteger a los pacientes contra las complicaciones de CVL y la heparina también ha causado efectos secundarios sistémicos graves, además de promover la formación de biopelículas dentro de la luz de las CVL. Se han utilizado soluciones de sellado compuestas como taurolidina, citrato y etanol y antibióticos en un intento por reducir las complicaciones de LVC. Las soluciones de bloqueo de etanol al 70 % compuestas se han utilizado fuera de etiqueta para erradicar organismos en biopelículas presentes en CVL y, por lo tanto, tratar o prevenir CLABSI. El etanol también disminuye el riesgo de resistencia a los antimicrobianos que puede ocurrir si se usan bloqueadores de antibióticos concentrados. Desde el uso de esclusas de etanol en el Boston's Children Hospital (BCH), la tasa de CLABSI en pacientes con IF se redujo de 9,9 a 2,1 por 1000 días de catéter y redujo nuestra morbilidad y mortalidad. Desafortunadamente, los bloqueos de etanol pueden alterar la integridad de los materiales del catéter seleccionados, lo que da como resultado la rotura del catéter y la filtración del plastificante en el torrente sanguíneo y las frecuentes oclusiones del catéter. Un metanálisis planteó preguntas sobre el efecto del bloqueo de etanol en la integridad del catéter en función del aumento observado en las tasas de reparación del catéter. Además, el suministro actualmente disponible de etanol estéril que se utiliza para componer las cerraduras se ha vuelto prohibitivamente caro. Es posible que las empresas de atención domiciliaria y las farmacias minoristas ya no puedan proporcionarlos y sería un gasto de bolsillo significativo para los pacientes y las familias si tuvieran que pagar por ellos. Esta falta de una fuente confiable y asequible de etanol para CVL coloca a estos pacientes vulnerables en un riesgo mucho mayor de CLABSI y la morbilidad y mortalidad asociadas.

SterileCare Inc (Markham, Ontario, Canadá) produce la solución de bloqueo de catéter con EDTA tetrasódico (KiteLock™ 4% Sterile Catheter Lock Solution) como un producto de primera generación que se enfoca en reducir las complicaciones CVL. Esta solución de EDTA tetrasódico (T-EDTA) al 4% es una dilución de EDTA en agua estéril para inyección. Fue aprobado por Health Canada en 2016 como un dispositivo médico de clase II, siendo Canadá el primer mercado del mundo en utilizarlo. Posteriormente recibió la aprobación canadiense para su uso en niños en julio de 2019. Actualmente también está aprobado para uso en adultos y pediátrico en Europa (marca CE) y Australia.

Se sabe que la solución de bloqueo de EDTA tetrasódico al 4% mejora la permeabilidad del catéter al funcionar como un anticoagulante in vitro con actividad antimicrobiana in vitro contra bacterias, hongos y levaduras grampositivas y negativas formadoras de biopelículas. KiteLock™ 4% no contribuye a la resistencia a los antibióticos y no contiene conservantes, antibióticos, etanol ni látex. En el Hospital Pediátrico de Toronto en Canadá, KiteLock™ 4 % se ha utilizado desde 2017 en su población de NP local con antecedentes previos de infecciones de línea. Desde su primera aprobación en Canadá, el uso de la solución de bloqueo de T-EDTA al 4% se ha asociado con una disminución significativa tanto en las oclusiones del catéter como en las tasas de CLABSI en CVL de pacientes adultos y pediátricos con NP.

Teniendo en cuenta la creciente preocupación por la falta de una fuente confiable y asequible de inyección de etanol estéril, es de suma importancia encontrar una solución de bloqueo de reemplazo segura y efectiva que proteja las líneas CVL contra complicaciones para evitar visitas a la sala de emergencias del hospital.

Por lo tanto, sobre la base de una evaluación positiva de la relación riesgo-beneficio que tiene en cuenta sus mecanismos de acción y su uso previo en niños en Canadá, KiteLock™ 4 % se considera un reemplazo potencial de bloqueo para la solución de bloqueo de etanol en pacientes pediátricos con NP seguido por el Center for Advanced Intestinal Programa de Rehabilitación (CAIR) en BCH. Al seguir un protocolo de uso compasivo, los pacientes seleccionados con NP de alto riesgo en BCH bloquearán sus CVL diariamente con KiteLock™ 4 %, y la supervisión y el seguimiento cuidadosos durante 12 meses determinarán la seguridad y eficacia del nuevo bloqueo en esta población de pacientes . Estos hallazgos se compararán con el historial de catéter previo de cada paciente 12 meses antes mientras recibía bloqueo con etanol; en otras palabras, cada sujeto servirá como su propio control.

1. Metas/Objetivos Específicos

1.1 Determinar el perfil de seguridad y eficacia de la solución de bloqueo de T-EDTA al 4% (KiteLock™ 4% Sterile Catheter Lock Solution) que actúa para mantener la permeabilidad del catéter y, por lo tanto, prevenir las oclusiones trombóticas y las complicaciones relacionadas.

1.2 Determinar si el patrón de oclusiones y roturas del catéter en pacientes que reciben solución de sellado con T-EDTA al 4 % es diferente de lo que se experimentó cuando recibían previamente la solución de sellado con etanol al 70 %.

Objetivos secundarios Determinar si el patrón de CLABSI en pacientes que reciben solución de bloqueo de T-EDTA al 4 % es diferente de lo que se experimentó cuando recibían previamente la solución de bloqueo compuesta de etanol al 70 %.