Uso compassionevole della soluzione di blocco T-EDTA al 4% per linee venose centrali di pazienti pediatrici con PN

La nutrizione parenterale (NP) è un trattamento critico per i pazienti pediatrici con insufficienza intestinale (IF), definiti come quelli incapaci di assorbire i nutrienti per via enterale a causa della lunghezza o della funzione intestinale insufficiente. I pazienti che necessitano di PN a lungo termine hanno una linea venosa centrale (CVL) a permanenza per l'erogazione di PN. Un rischio dell'uso a lungo termine della PN è lo sviluppo di occlusioni del catetere e interruzioni della pervietà del dispositivo. Tali ostruzioni possono portare alla rottura del catetere o all'embolizzazione del coagulo nel flusso sanguigno, che può portare a ictus o morte. Altre complicazioni legate all'uso a lungo termine di CVL permanenti sono l'infezione del flusso sanguigno associata alla linea centrale (CLABSI) e la rottura meccanica del CVL. Questa è una delle complicazioni più comuni della PN domestica. Tra i pazienti con CVL a lungo termine ci sono 250.000-500.000 episodi di CLABSI all'anno e tra i pazienti con CVL per PN un range di 0,87-8,9 Sono stati segnalati episodi di CLABSI per 1000 giorni-catetere.

Come affermato, lo sviluppo di occlusioni CVL è un rischio importante associato all'uso a lungo termine della PN. Si verifica in ben il 25% dei CVL che vengono inseriti. L'occlusione può essere parziale o completa ed è stata definita come una ridotta capacità di infondere o prelevare soluzioni da un CVL. L'occlusione può ridurre le portate, aumentare la resistenza e la pressione e potenzialmente causare la completa incapacità di prelevare e/o infondere fluido. I tentativi di sciogliere l'occlusione possono portare all'indebolimento o alla rottura del catetere a causa dell'eccessiva pressione esercitata sul dispositivo. Le occlusioni mettono un paziente a ulteriore rischio di morbilità e mortalità a causa di ritardi nel trattamento e nell'integrazione nutrizionale, o dalla deposizione di fibrina e dal conseguente coagulo che contribuisce a CLABSI. Inoltre, il paziente potrebbe dover sottoporsi a ulteriori interventi chirurgici invasivi per sostituire il catetere.

Inoltre, la presenza di occlusioni all'interno del CVL può predisporre i pazienti a CLABSI poiché il coagulo può fungere da serbatoio per la colonizzazione batterica. In alcuni casi, i batteri associati alla maggior parte dei CLABSI sono altamente trombogenici e creano un ambiente adatto allo sviluppo di ulteriori trombi. Nei pazienti con colestasi correlata alla PN, la sepsi è il più grande fattore di rischio che porta alla causa più comune di morte in questi pazienti. Inoltre, CLABSI contribuisce in modo determinante a molte altre comorbidità (ad esempio, malattia epatica associata a insufficienza intestinale) e, quando è ricorrente, è stato recentemente dimostrato di essere un predittore negativo nei bambini che hanno raggiunto l'autonomia enterale rispetto a quelli che non l'hanno fatto. Gli eventi CLABSI rappresentano anche un notevole onere finanziario sia per il paziente che per il sistema sanitario e compromettono la qualità della vita.

Le soluzioni di bloccaggio sono state utilizzate nel tentativo di prevenire occlusioni CVL e CLABSI con successo variabile. Negli Stati Uniti, la soluzione salina e l'eparina sono state utilizzate per decenni come soluzione standard di blocco per la cura. Entrambe le soluzioni di blocco, tuttavia, non sono riuscite a proteggere i pazienti dalle complicanze del CVL e l'eparina ha anche causato gravi effetti collaterali sistemici oltre a promuovere la formazione di biofilm all'interno del lume dei CVL. Nel tentativo di ridurre le complicanze CVL sono state utilizzate soluzioni di blocco composte come taurolidina, citrato ed etanolo e antibiotici. Le soluzioni di blocco di etanolo al 70% composte sono state utilizzate off-label per sradicare gli organismi nei biofilm presenti nei CVL e, quindi, trattare o prevenire i CLABSI. L'etanolo riduce anche il rischio di resistenza antimicrobica che può verificarsi se vengono utilizzati bloccanti antibiotici concentrati. Dall'uso di blocchi di etanolo al Boston Children Hospital (BCH) il tasso di CLABSI nei pazienti con IF è sceso da 9,9 a 2,1 per 1000 giorni-catetere e ha ridotto la nostra morbilità e mortalità. Purtroppo i blocchi di etanolo possono alterare l'integrità dei materiali selezionati del catetere, con conseguente rottura del catetere e lisciviazione del plastificante nel flusso sanguigno e frequenti occlusioni del catetere. Una meta-analisi ha sollevato interrogativi sull'effetto del blocco dell'etanolo sull'integrità del catetere in base al noto aumento dei tassi di riparazione del catetere. Inoltre, la fornitura attualmente disponibile di etanolo sterile utilizzato per comporre le serrature è diventata proibitivamente costosa. Le aziende di assistenza domiciliare e le farmacie al dettaglio potrebbero non essere più in grado di fornirli e sarebbe una spesa viva significativa per i pazienti e le famiglie se dovessero pagarli. Questa mancanza di una fonte affidabile ed economica di etanolo per CVL pone questi pazienti vulnerabili a un rischio molto più elevato di CLABSI e della morbilità e mortalità associate.

La soluzione di blocco del catetere tetrasodico EDTA (KiteLock™ 4% Sterile Catheter Lock Solution) è prodotta da SterileCare Inc (Markham, Ontario, Canada) come prodotto di prima generazione che si concentra sulla riduzione delle complicanze CVL. Questa soluzione di EDTA tetrasodico al 4% (T-EDTA) è una diluizione di EDTA in acqua sterile per preparazioni iniettabili. È stato approvato da Health Canada nel 2016 come dispositivo medico di classe II, con il Canada che è stato il primo mercato al mondo a utilizzarlo. Successivamente ha ricevuto l'approvazione canadese per l'uso nei bambini nel luglio 2019. Attualmente è anche approvato per uso adulto e pediatrico in Europa (marchio CE) e in Australia.

È noto che la soluzione di bloccaggio con tetrasodio-EDTA al 4% migliora la pervietà del catetere agendo come anticoagulante in vitro con attività antimicrobica in vitro contro batteri Gram positivi e negativi, funghi e lieviti che formano biofilm. KiteLock™ 4% non contribuisce alla resistenza agli antibiotici e non contiene conservanti, antibiotici, etanolo o lattice. Presso l'ospedale pediatrico di Toronto in Canada, KiteLock™ 4% è stato utilizzato dal 2017 nella loro popolazione domestica di PN con una storia precedente di infezioni di linea. Dalla sua prima approvazione in Canada, l'uso della soluzione di blocco T-EDTA al 4% è stato associato a una significativa riduzione sia delle occlusioni del catetere che dei tassi di CLABSI nei CVL di pazienti adulti e pediatrici affetti da PN.

Considerando la crescente preoccupazione per la mancanza di una fonte affidabile ed economica di iniezione sterile di etanolo, è della massima importanza trovare una soluzione di blocco sostitutiva sicura ed efficace che protegga le linee CVL dalle complicazioni per evitare visite prevenibili al pronto soccorso in ospedale.

Pertanto, sulla base di una valutazione positiva del rapporto rischio-beneficio che tiene conto dei suoi meccanismi d'azione e dell'uso precedente da parte dei bambini in Canada, KiteLock™ 4% è considerato un potenziale sostituto del blocco per la soluzione di blocco dell'etanolo nei pazienti pediatrici con PN seguito dal Center for Advanced Intestinal Programma di riabilitazione (CAIR) presso BCH. Seguendo un protocollo di uso compassionevole, i pazienti PN selezionati ad alto rischio presso BCH chiuderanno quotidianamente i loro CVL con KiteLock™ 4% e un attento monitoraggio e follow-up per 12 mesi determineranno la sicurezza e l'efficacia del nuovo blocco in questa popolazione di pazienti . Questi risultati saranno confrontati con la precedente storia del catetere di ciascun paziente 12 mesi prima durante la ricezione del blocco dell'etanolo; in altre parole, ogni soggetto servirà come proprio controllo.

1. Scopi/obiettivi specifici

1.1 Determinare il profilo di sicurezza ed efficacia della soluzione di blocco T-EDTA al 4% (KiteLock™ 4% Sterile Catheter Lock Solution) che agisce per mantenere la pervietà del catetere e quindi prevenire occlusioni trombotiche e complicanze correlate.

1.2 Determinare se il pattern delle occlusioni e della rottura del catetere nei pazienti che ricevono la soluzione di blocco con T-EDTA al 4% è diverso da quello riscontrato quando ricevevano in precedenza la soluzione di blocco con etanolo al 70% composta.

Obiettivi secondari Determinare se il pattern di CLABSI nei pazienti che hanno ricevuto la soluzione di blocco con T-EDTA al 4% è diverso da quello sperimentato quando in precedenza avevano ricevuto la soluzione di blocco con etanolo al 70% composta.