Uso compassivo de solução de bloqueio T-EDTA a 4% para linhas venosas centrais de pacientes pediátricos em NP

A nutrição parenteral (NP) é um tratamento crítico para pacientes pediátricos com insuficiência intestinal (IF), definida como aqueles incapazes de absorver nutrientes por via enteral devido ao comprimento ou função intestinal insuficiente. Os pacientes que necessitam de NP de longo prazo têm uma linha venosa central (CVC) permanente para administração de NP. Um risco do uso de NP a longo prazo é o desenvolvimento de oclusões do cateter e interrupções na patência do dispositivo. Tais obstruções podem levar à quebra do cateter ou embolização do coágulo na corrente sanguínea, o que pode levar a um acidente vascular cerebral ou morte. Outras complicações relacionadas ao uso prolongado de CVLs permanentes são infecção da corrente sanguínea associada à linha central (CLABSI) e colapso mecânico do CVL. Esta é uma das complicações mais comuns da PN domiciliar. Entre os pacientes com CVL de longa duração, há 250.000-500.000 episódios de CLABSI por ano e entre os pacientes com CVLs para NP, uma faixa de 0,87-8,9 Foram relatados episódios de CLABSI por 1.000 cateteres-dia.

Conforme declarado, o desenvolvimento de oclusões CVL é um grande risco associado ao uso prolongado de NP. Ocorre em até 25% dos CVLs que são colocados. A oclusão pode ser parcial ou completa e foi definida como uma diminuição da capacidade de infundir ou retirar soluções de um CVL. A oclusão pode diminuir as taxas de fluxo, aumentar a resistência e a pressão e potencialmente causar incapacidade total de retirar e/ou infundir fluido. Tentativas de dissolução da oclusão podem levar ao enfraquecimento ou ruptura do cateter devido à pressão excessiva exercida sobre o dispositivo. As oclusões colocam o paciente em maior risco de morbidade e mortalidade devido a atrasos no tratamento e suplementação nutricional ou devido à deposição de fibrina e coágulo resultante que contribui para CLABSI. Além disso, o paciente pode ter que passar por outras intervenções cirúrgicas invasivas para substituir o cateter.

Além disso, a presença de oclusões dentro do CVL pode predispor os pacientes a CLABSIs, pois o coágulo pode servir como reservatório para colonização bacteriana. Em alguns casos, as bactérias associadas à maioria das CLABSIs são altamente trombogênicas e criam um ambiente adequado para o desenvolvimento de trombos adicionais. Em pacientes com colestase relacionada à NP, a sepse é o maior fator de risco levando à causa mais comum de morte nesses pacientes. Além disso, CLABSI é um dos principais contribuintes para muitas outras comorbidades (ou seja, doença hepática associada à insuficiência intestinal) e, quando recorrente, recentemente demonstrou ser um preditor negativo em crianças que alcançaram autonomia enteral versus aquelas que não o fizeram. Os eventos CLABSI também representam um fardo financeiro significativo para o paciente e para o sistema de saúde e comprometem a qualidade de vida.

As soluções de bloqueio têm sido usadas em um esforço para evitar oclusões CVL e CLABSIs com sucesso variável. Nos Estados Unidos, solução salina e heparina têm sido usadas como padrão de solução de bloqueio de tratamento por décadas. Ambas as soluções de bloqueio, no entanto, não conseguiram proteger os pacientes contra as complicações da CVL e a heparina também causou sérios efeitos colaterais sistêmicos, além de promover a formação de biofilme dentro do lúmen das CVLs. Soluções de bloqueio compostas como taurolidina, citrato e etanol e antibióticos têm sido usadas na tentativa de reduzir as complicações da LVC. Soluções compostas de bloqueio de etanol a 70% foram usadas off label para erradicar organismos em biofilmes presentes em CVLs e, portanto, tratar ou prevenir CLABSIs. O etanol também diminui o risco de resistência antimicrobiana que pode ocorrer se bloqueios antibióticos concentrados forem usados. Desde o uso de bloqueios de etanol no Hospital Infantil de Boston (BCH), a taxa de CLABSI em pacientes com IF caiu de 9,9 para 2,1 por 1.000 cateteres-dia e reduziu nossa morbidade e mortalidade. Infelizmente, os bloqueios de etanol podem alterar a integridade dos materiais selecionados do cateter, resultando em quebra do cateter e lixiviação do plastificante na corrente sanguínea e oclusões frequentes do cateter. Uma metanálise levantou questões sobre o efeito da trava de etanol na integridade do cateter com base no aumento observado nas taxas de reparo do cateter. Além disso, o suprimento atualmente disponível de etanol estéril que é usado para compor as fechaduras tornou-se proibitivamente caro. As empresas de assistência domiciliar e as farmácias de varejo podem não ser mais capazes de fornecê-los e seria uma despesa significativa do bolso dos pacientes e familiares se eles tivessem que pagar por eles. Essa falta de uma fonte confiável e acessível de etanol para CVL coloca esses pacientes vulneráveis ​​em um risco muito maior de CLABSI e morbidade e mortalidade associadas.

A solução de bloqueio de cateter EDTA tetrassódico (KiteLock™ 4% Sterile Catheter Lock Solution) é produzida pela SterileCare Inc (Markham, Ontário, Canadá) como um produto de primeira geração que se concentra na redução de complicações CVL. Esta solução de 4% de EDTA tetrassódico (T-EDTA) é uma diluição de EDTA em água estéril para injeção. Foi aprovado pela Health Canada em 2016 como um Dispositivo Médico Classe II, sendo o Canadá o primeiro mercado do mundo a utilizá-lo. Posteriormente, recebeu aprovação canadense para uso em crianças em julho de 2019. Atualmente, também está aprovado para uso adulto e pediátrico na Europa (marca CE) e na Austrália.

A solução de bloqueio Tetrasodium-EDTA a 4% é conhecida por melhorar a desobstrução do cateter, funcionando como um anticoagulante in vitro com atividade antimicrobiana in vitro contra bactérias Gram positivas e negativas formadoras de biofilme, fungos e leveduras. O KiteLock™ 4% não contribui para a resistência a antibióticos e não contém conservantes, antibióticos, etanol ou látex. No Hospital Infantil de Toronto, no Canadá, o KiteLock™ 4% tem sido usado desde 2017 em sua população de PN domiciliar com histórico anterior de infecções na linha. Desde sua primeira aprovação no Canadá, o uso de solução de bloqueio T-EDTA a 4% foi associado a uma diminuição significativa nas oclusões de cateter e nas taxas de CLABSI em CVLs de pacientes adultos e pediátricos em NP.

Considerando a crescente preocupação com a falta de uma fonte confiável e acessível de injeção de etanol estéril, é de extrema importância encontrar uma solução de bloqueio de substituição segura e eficaz que proteja as linhas CVL contra complicações para evitar visitas evitáveis ​​à sala de emergência no hospital.

Portanto, com base em uma avaliação positiva de benefício-risco, levando em consideração seus mecanismos de ação e uso anterior em crianças no Canadá, o KiteLock™ 4% é considerado um potencial substituto de bloqueio para a solução de bloqueio de etanol em pacientes pediátricos em NP seguidos pelo Centro de Intestino Avançado Programa de Reabilitação (CAIR) no BCH. Seguindo um protocolo de uso compassivo, pacientes selecionados de NP de alto risco no BCH bloquearão seus CVLs diariamente com KiteLock™ 4%, e monitoramento cuidadoso e acompanhamento por 12 meses determinarão a segurança e a eficácia do novo bloqueio nesta população de pacientes . Esses achados serão comparados com o histórico de cateter anterior de cada paciente 12 meses antes, enquanto recebia bloqueio de etanol; em outras palavras, cada sujeito servirá como seu próprio controle.

1. Metas/Objetivos Específicos

1.1 Determinar o perfil de segurança e eficácia da solução de bloqueio de T-EDTA a 4% (KiteLock™ 4% Sterile Catheter Lock Solution) atuando para manter a desobstrução do cateter e, assim, prevenir oclusões trombóticas e complicações relacionadas.

1.2 Determinar se o padrão de oclusões do cateter e ruptura do cateter em pacientes que receberam solução de bloqueio de T-EDTA a 4% é diferente do que foi experimentado quando eles receberam anteriormente a solução de bloqueio de etanol a 70% composta.

Objetivos secundários Determinar se o padrão de CLABSIs em pacientes que receberam solução de bloqueio de T-EDTA a 4% é diferente do que foi experimentado quando eles receberam anteriormente a solução de bloqueio de etanol a 70% composta.