Medfølende bruk av 4 % T-EDTA-låseløsning for sentrale venelinjer hos pediatriske PN-pasienter

Parenteral ernæring (PN) er en kritisk behandling for pediatriske pasienter med tarmsvikt (IF), definert som de som ikke er i stand til å absorbere næringsstoffer enteralt på grunn av utilstrekkelig tarmlengde eller funksjon. Pasienter som trenger langvarig PN har en inneliggende sentral venelinje (CVL) for PN-levering. En risiko ved langvarig bruk av PN er utviklingen av kateterokklusjoner og avbrudd i enhetens åpenhet. Slike hindringer kan føre til kateterbrudd eller embolisering av blodproppen i blodet, noe som kan føre til hjerneslag eller død. Andre komplikasjoner relatert til langvarig bruk av inneliggende CVL er sentrallinjeassosiert blodstrøminfeksjon (CLABSI) og mekanisk nedbrytning av CVL. Dette er en av de vanligste komplikasjonene ved hjemme-PN. Blant pasienter med langvarig CVL er det 250 000-500 000 episoder av CLABSI per år og blant pasienter med CVL for PN et område på 0,87-8,9 CLABSI-episoder per 1000 kateterdager er rapportert.

Som nevnt er utviklingen av CVL-okklusjoner en stor risiko forbundet med langvarig bruk av PN. Det forekommer i så mange som 25 % av CVL-er som er plassert. Okklusjon kan være enten delvis eller fullstendig og har blitt definert som en redusert evne til å infundere løsninger i eller trekke ut løsninger fra en CVL. Okklusjon kan redusere strømningshastigheter, øke motstand og trykk, og potensielt forårsake fullstendig manglende evne til å trekke ut og/eller tilføre væske. Forsøk på å løse opp okklusjonen kan føre til at kateteret svekkes eller brister på grunn av det overdrevne trykket som utøves på enheten. Okklusjoner setter en pasient i ytterligere risiko for sykelighet og dødelighet på grunn av forsinkelser i behandling og kosttilskudd, eller fra fibrinavleiring og resulterende blodpropp som bidrar til CLABSI. I tillegg kan pasienten måtte gjennomgå ytterligere invasive kirurgiske inngrep for å erstatte kateteret.

Videre kan tilstedeværelsen av okklusjoner i CVL disponere pasienter for CLABSI-er, da koaguleringen kan tjene som reservoar for bakteriell kolonisering. I noen tilfeller er bakteriene assosiert med flertallet av CLABSI-er svært trombogene og skaper et miljø som er egnet for utvikling av ytterligere trombe. Hos pasienter med PN-relatert kolestase er sepsis den største risikofaktoren som fører til den vanligste dødsårsaken hos disse pasientene. Dessuten er CLABSI en stor bidragsyter til mange andre komorbiditeter (dvs. tarmsvikt-assosiert leversykdom) og har nylig vist seg å være en negativ prediktor ved tilbakevending hos barn som oppnådde enteral autonomi versus de som ikke gjorde det. CLABSI-arrangementer er også en betydelig økonomisk belastning for både pasienten og helsevesenet og går på akkord med livskvaliteten.

Låseløsninger har blitt brukt i et forsøk på å forhindre CVL-okklusjoner og CLABSI-er med varierende suksess. I USA har saltvann og heparin blitt brukt som standard løsning for pleielås i flere tiår. Begge låseløsningene har imidlertid ikke beskyttet pasienter mot CVL-komplikasjoner, og heparin har også forårsaket alvorlige systemiske bivirkninger i tillegg til å fremme biofilmdannelse i lumen til CVL. Sammensatte låseløsninger som taurolidin, sitrat og etanol og antibiotika har blitt brukt i forsøket på å redusere CVL-komplikasjoner. Sammensatte 70 % etanollåsløsninger har blitt brukt off label for å utrydde organismer i biofilmer som finnes i CVL-er og dermed behandle eller forebygge CLABSI-er. Etanol reduserer også risikoen for antimikrobiell resistens som kan oppstå hvis konsentrerte antibiotikalåser brukes. Siden bruken av etanollåser ved Boston's Children Hospital (BCH) falt CLABSI-raten hos IF-pasienter fra 9,9 til 2,1 per 1000 kateterdager og reduserte vår sykelighet og dødelighet. Dessverre kan etanollåser endre integriteten til utvalgte katetermaterialer, noe som resulterer i kateterbrudd og utlekking av mykneren inn i blodet og hyppige kateterokklusjoner. En metaanalyse reiste spørsmål om effekten av etanollåsen på kateterintegriteten basert på den bemerkede økningen i kateterreparasjonsrater. Dessuten har den tilgjengelige forsyningen av steril etanol som brukes til å blande låsene blitt uoverkommelig dyr. Hjemmeomsorgsbedrifter og detaljapotek kan kanskje ikke lenger tilby dem, og det vil være en betydelig utgift for pasienter og familier hvis de måtte betale for dem. Denne mangelen på en pålitelig og rimelig kilde til etanol for CVLs gir disse sårbare pasientene en mye høyere risiko for CLABSI og den tilhørende sykelighet og dødelighet.

Tetrasodium EDTA kateterlåsløsning (KiteLock™ 4 % steril kateterlåsløsning) er produsert av SterileCare Inc (Markham, Ontario, Canada) som et førstegenerasjonsprodukt som fokuserer på å redusere CVL-komplikasjoner. Denne 4 % tetrasodium EDTA (T-EDTA) løsningen er en fortynning av EDTA i sterilt vann til injeksjon. Den ble godkjent av Health Canada i 2016 som en klasse II medisinsk enhet, med Canada som det første markedet i verden som brukte det. Den har senere mottatt kanadisk godkjenning for bruk hos barn i juli 2019. Den er for tiden også godkjent for voksen og pediatrisk bruk i Europa (CE-merket) og Australia.

4 % tetrasodium-EDTA-låseløsning er kjent for å forbedre kateterets åpenhet ved å virke som et in vitro antikoagulant med in vitro antimikrobiell aktivitet mot biofilmdannende grampositive og negative bakterier, sopp og gjær. KiteLock™ 4 % bidrar ikke til antibiotikaresistens og inneholder ikke konserveringsmiddel, antibiotika, etanol eller lateks. Ved Torontos barnesykehus i Canada har KiteLock™ 4 % blitt brukt siden 2017 i deres hjemlige PN-populasjon med tidligere linjeinfeksjoner. Siden den første godkjenningen i Canada, har bruken av 4 % T-EDTA-låseløsning vært assosiert med en betydelig reduksjon i både kateterokklusjoner og CLABSI-frekvenser i CVL hos voksne og pediatriske PN-pasienter.

Tatt i betraktning den økende bekymringen med mangelen på en pålitelig og rimelig kilde til steril etanolinjeksjon, er det av ytterste viktighet å finne en sikker og effektiv erstatningslåsløsning som vil beskytte CVL-linjer mot komplikasjoner for å unngå akuttbesøk på sykehuset som kan forebygges.

Derfor, basert på en positiv nytte-risiko vurdering som tar hensyn til virkningsmekanismene og tidligere bruk av barn i Canada, anses KiteLock™ 4% som en potensiell låserstatning for etanollåsløsningen hos pediatriske PN-pasienter etterfulgt av Center for Advanced Intestinal Rehabilitering (CAIR) program ved BCH. Ved å følge en Compassionate-Use Protocol, vil utvalgte PN-pasienter med høy risiko ved BCH låse CVL-ene sine daglig med KiteLock™ 4 %, og nøye overvåking og oppfølging i 12 måneder vil bestemme den nye låsens sikkerhet og effekt i denne pasientpopulasjonen . Disse funnene vil bli sammenlignet med hver pasients tidligere kateterhistorie 12 måneder før mens han mottok etanollås; med andre ord, hvert fag vil tjene som sin egen kontroll.

1. Spesifikke mål/mål

1.1 For å bestemme sikkerhets- og effektprofilen til 4 % T-EDTA-låseløsning (KiteLock™ 4 % steril kateterlåsløsning) som virker for å opprettholde kateterets åpenhet og dermed forhindre trombotiske okklusjoner og relaterte komplikasjoner.

1.2 For å finne ut om mønsteret av kateterokklusjoner og kateterbrudd hos pasienter som får 4 % T-EDTA-låseløsning er annerledes enn det som ble opplevd da de tidligere mottok den sammensatte 70 % etanollåseløsningen.

Sekundære mål Å finne ut om mønsteret av CLABSI-er hos pasienter som får 4 % T-EDTA-låseløsning er annerledes enn det som ble opplevd da de tidligere mottok den sammensatte 70 % etanollåseløsningen.