Medelevend gebruik van 4% T-EDTA-slotoplossing voor centrale veneuze lijnen van pediatrische PN-patiënten

Parenterale voeding (PN) is een kritieke behandeling voor pediatrische patiënten met darmfalen (IF), gedefinieerd als patiënten die niet in staat zijn om voedingsstoffen enteraal op te nemen vanwege onvoldoende darmlengte of -functie. Patiënten die langdurige PN nodig hebben, hebben een inwonende centraal veneuze lijn (CVL) voor PN-toediening. Een risico van langdurig PN-gebruik is de ontwikkeling van katheterocclusies en onderbrekingen van de doorgankelijkheid van het apparaat. Dergelijke obstructies kunnen leiden tot breuk van de katheter of embolisatie van het stolsel in de bloedbaan, wat kan leiden tot een beroerte of de dood. Andere complicaties die verband houden met langdurig gebruik van inwonende CVL's zijn centrale lijn-geassocieerde bloedbaaninfectie (CLABSI) en mechanische afbraak van de CVL. Dit is een van de meest voorkomende complicaties van PN thuis. Onder patiënten met een langdurige CVL zijn er 250.000-500.000 episodes van CLABSI per jaar en onder patiënten met CVL's voor PN een bereik van 0,87-8,9 CLABSI-episodes per 1000 katheterdagen zijn gemeld.

Zoals vermeld, is de ontwikkeling van CVL-occlusies een groot risico dat gepaard gaat met langdurig PN-gebruik. Het komt voor bij maar liefst 25% van de geplaatste CVL's. Occlusie kan gedeeltelijk of volledig zijn en is gedefinieerd als een verminderd vermogen om oplossingen in te brengen in of oplossingen terug te trekken uit een CVL. Occlusie kan de stroomsnelheid verminderen, de weerstand en druk verhogen en mogelijk een volledig onvermogen veroorzaken om vloeistof op te zuigen en/of in te brengen. Pogingen om de occlusie op te lossen kunnen leiden tot verzwakking of scheuren van de katheter als gevolg van de overmatige druk die op het hulpmiddel wordt uitgeoefend. Occlusies geven een patiënt een groter risico op morbiditeit en mortaliteit als gevolg van vertragingen in de behandeling en voedingssupplementen, of van fibrine-afzetting en resulterende stolling die bijdraagt ​​aan CLABSI. Bovendien moet de patiënt mogelijk verdere invasieve chirurgische ingrepen ondergaan om de katheter te vervangen.

Bovendien kan de aanwezigheid van occlusies in de CVL patiënten predisponeren voor CLABSI's, aangezien het stolsel kan dienen als reservoir voor bacteriële kolonisatie. In sommige gevallen zijn de bacteriën die geassocieerd zijn met de meeste CLABSI's zeer trombogeen en creëren ze een omgeving die geschikt is voor de ontwikkeling van extra trombus. Bij patiënten met PN-gerelateerde cholestase is sepsis de grootste risicofactor die leidt tot de meest voorkomende doodsoorzaak bij deze patiënten. Bovendien levert CLABSI een belangrijke bijdrage aan vele andere comorbiditeiten (d.w.z. leverziekte die verband houdt met darmfalen) en recent is aangetoond dat het, wanneer het terugkeert, een negatieve voorspeller is bij kinderen die enterale autonomie bereikten versus degenen die dat niet deden. CLABSI-evenementen zijn ook een aanzienlijke financiële last voor zowel de patiënt als het gezondheidszorgsysteem en brengen de kwaliteit van leven in gevaar.

Vergrendelingsoplossingen zijn met wisselend succes gebruikt om CVL-occlusies en CLABSI's te voorkomen. In de Verenigde Staten worden zoutoplossing en heparine al tientallen jaren gebruikt als de standaardoplossing voor zorgsloten. Beide slotoplossingen zijn er echter niet in geslaagd patiënten te beschermen tegen CVL-complicaties en heparine heeft ook ernstige systemische bijwerkingen veroorzaakt en biofilmvorming in het lumen van CVL's bevorderd. Samengestelde slotoplossingen zoals taurolidine, citraat en ethanol en antibiotica zijn gebruikt in een poging om CVL-complicaties te verminderen. Samengestelde 70% ethanol lock-oplossingen zijn off-label gebruikt om organismen in biofilms die aanwezig zijn in CVL's uit te roeien en zo CLABSI's te behandelen of te voorkomen. Ethanol vermindert ook het risico op antimicrobiële resistentie die kan optreden als geconcentreerde antibioticasloten worden gebruikt. Sinds het gebruik van ethanolsloten in het Boston's Children Hospital (BCH) is het CLABSI-percentage bij IF-patiënten gedaald van 9,9 naar 2,1 per 1000 katheterdagen en is onze morbiditeit en mortaliteit gedaald. Helaas kunnen ethanolsloten de integriteit van geselecteerde kathetermaterialen aantasten, wat resulteert in katheterbreuk en uitloging van de weekmaker in de bloedbaan en frequente katheterocclusies. Eén meta-analyse deed vragen rijzen over het effect van de ethanolvergrendeling op de integriteit van de katheter op basis van de geconstateerde toename van het aantal katheterreparaties. Bovendien is de momenteel beschikbare voorraad steriele ethanol die wordt gebruikt om de sloten te maken, onbetaalbaar geworden. Thuiszorgbedrijven en apotheken zijn mogelijk niet langer in staat om ze te verstrekken en het zou een aanzienlijke uitgave zijn voor patiënten en gezinnen als ze ervoor zouden moeten betalen. Dit gebrek aan een betrouwbare en betaalbare bron van ethanol voor CVL's plaatst deze kwetsbare patiënten met een veel hoger risico op CLABSI en de bijbehorende morbiditeit en mortaliteit.

Tetrasodium EDTA-kathetervergrendelingsoplossing (KiteLock™ 4% steriele kathetervergrendelingsoplossing) wordt geproduceerd door SterileCare Inc (Markham, Ontario, Canada) als een product van de eerste generatie dat zich richt op het verminderen van CVL-complicaties. Deze 4% Tetrasodium EDTA (T-EDTA) oplossing is een verdunning van EDTA in steriel water voor injectie. Het werd in 2016 door Health Canada goedgekeurd als een medisch hulpmiddel van klasse II, waarbij Canada de eerste markt ter wereld was die het gebruikte. Het heeft vervolgens in juli 2019 Canadese goedkeuring gekregen voor gebruik bij kinderen. Het is momenteel ook goedgekeurd voor gebruik door volwassenen en kinderen in Europa (CE-markering) en Australië.

Het is bekend dat 4% tetranatrium-EDTA-slotoplossing de doorgankelijkheid van de katheter verbetert door te werken als een in vitro anticoagulans met in vitro antimicrobiële activiteit tegen biofilmvormende Gram-positieve en -negatieve bacteriën, schimmels en gisten. KiteLock™ 4% draagt ​​niet bij aan antibioticaresistentie en bevat geen conserveringsmiddelen, antibiotica, ethanol of latex. In het Toronto's Children Hospital in Canada wordt KiteLock™ 4% sinds 2017 gebruikt in hun thuispopulatie met een voorgeschiedenis van lijninfecties. Sinds de eerste goedkeuring in Canada is het gebruik van 4% T-EDTA-slotoplossing in verband gebracht met een significante afname van zowel katheterocclusies als CLABSI-percentages in CVL's van volwassen en pediatrische PN-patiënten.

Gezien de groeiende bezorgdheid over het ontbreken van een betrouwbare en betaalbare bron van steriele ethanolinjectie, is het van het grootste belang om een ​​veilige en effectieve vervangingsslotoplossing te vinden die CVL-lijnen beschermt tegen complicaties om vermijdbare bezoeken aan de spoedeisende hulp in het ziekenhuis te voorkomen.

Daarom wordt KiteLock™ 4%, op basis van een positieve baten-risicobeoordeling, rekening houdend met de werkingsmechanismen en eerder gebruik door kinderen in Canada, beschouwd als een mogelijke slotvervanging voor de ethanolslotoplossing bij pediatrische PN-patiënten, gevolgd door het Centre for Advanced Intestinal Revalidatieprogramma (CAIR) bij BCH. Door een Compassionate-Use Protocol te volgen, zullen geselecteerde PN-patiënten met een hoog risico bij BCH hun CVL's dagelijks vergrendelen met KiteLock™ 4%, en zorgvuldige monitoring en follow-up gedurende 12 maanden zullen de veiligheid en werkzaamheid van het nieuwe slot in deze patiëntenpopulatie bepalen . Deze bevindingen zullen worden vergeleken met de eerdere kathetergeschiedenis van elke patiënt 12 maanden voorafgaand aan het ontvangen van ethanolslot; met andere woorden, elk onderwerp zal dienen als hun eigen controle.

1. Specifieke doelstellingen/doelstellingen

1.1 Om het veiligheids- en werkzaamheidsprofiel te bepalen van 4% T-EDTA-slotoplossing (KiteLock™ 4% steriele katheterslotoplossing) die de doorgankelijkheid van de katheter handhaaft en zo trombotische occlusies en gerelateerde complicaties voorkomt.

1.2 Om te bepalen of het patroon van katheterocclusies en katheterbreuk bij patiënten die 4% T-EDTA-slotoplossing kregen anders was dan wat werd ervaren toen ze eerder de samengestelde 70% ethanol-slotoplossing kregen.

Secundaire doelstellingen Vaststellen of het patroon van CLABSI's bij patiënten die 4% T-EDTA-slotoplossing kregen anders was dan wat werd ervaren toen ze eerder de samengestelde 70% ethanol-slotoplossing kregen.