Soucitné použití 4% T-EDTA Lock Solution pro centrální žilní linky u dětských pacientů s PN

Parenterální výživa (PN) je kritickou léčbou u pediatrických pacientů se střevním selháním (IF), které je definováno jako pacienti, kteří nejsou schopni vstřebávat živiny enterálně z důvodu nedostatečné délky nebo funkce střev. Pacienti, kteří vyžadují dlouhodobou PN, mají zavedenou centrální žilní linii (CVL) pro porod PN. Jedním z rizik dlouhodobého používání PN je vznik katétrových okluzí a přerušení průchodnosti zařízení. Takové překážky mohou vést k prasknutí katétru nebo embolizaci sraženiny do krevního řečiště, což může vést k mrtvici nebo smrti. Dalšími komplikacemi souvisejícími s dlouhodobým používáním trvalých CVL jsou infekce krevního řečiště spojené s centrální linií (CLABSI) a mechanické poškození CVL. Jde o jednu z nejčastějších komplikací domácí PN. Mezi pacienty s dlouhodobou CVL je 250 000-500 000 epizod CLABSI ročně a mezi pacienty s CVL pro PN rozmezí 0,87-8,9 Byly hlášeny epizody CLABSI na 1000 katétrových dnů.

Jak bylo uvedeno, rozvoj okluzí CVL je hlavním rizikem spojeným s dlouhodobým užíváním PN. Vyskytuje se až u 25 % umístěných CVL. Okluze může být buď částečná, nebo úplná a byla definována jako snížená schopnost podávat roztoky do CVL nebo je z něj odebírat. Okluze může snížit průtoky, zvýšit odpor a tlak a potenciálně způsobit úplnou neschopnost odebrat a/nebo napustit tekutinu. Pokusy o rozpuštění okluze mohou vést k oslabení nebo prasknutí katétru v důsledku nadměrného tlaku vyvíjeného na zařízení. Okluze vystavují pacienta dalšímu riziku morbidity a úmrtnosti v důsledku zpoždění v léčbě a doplňování výživy nebo v důsledku ukládání fibrinu a výsledné sraženiny přispívající k CLABSI. Navíc může být nutné, aby pacient podstoupil další invazivní chirurgické zákroky k výměně katétru.

Kromě toho přítomnost okluzí v CVL může pacienty predisponovat k CLABSI, protože sraženina může sloužit jako rezervoár pro bakteriální kolonizaci. V některých případech jsou bakterie spojené s většinou CLABSI vysoce trombogenní a vytvářejí prostředí vhodné pro rozvoj dalšího trombu. U pacientů s PN související cholestázou je sepse největším rizikovým faktorem vedoucím k nejčastější příčině úmrtí těchto pacientů. Kromě toho je CLABSI hlavním přispěvatelem k mnoha dalším komorbiditám (tj. jaterní onemocnění spojené se selháním střev) a při recidivách se nedávno ukázalo, že je negativním prediktorem u dětí, které dosáhly enterální autonomie oproti těm, které ji nedosáhly. Akce CLABSI jsou také významnou finanční zátěží pro pacienty i zdravotní systém a snižují kvalitu života.

Uzamykací řešení byla použita ve snaze zabránit okluzím CVL a CLABSI s různým úspěchem. Ve Spojených státech se fyziologický roztok a heparin používají jako standardní řešení pro zámky po desetiletí. Obě řešení uzávěru však nedokázala ochránit pacienty před komplikacemi CVL a heparin také způsobil vážné systémové vedlejší účinky a také podpořil tvorbu biofilmu v lumen CVL. Složené zámkové roztoky, jako je taurolidin, citrát a ethanol a antibiotika byly použity ve snaze snížit komplikace CVL. Složené 70% ethanolové zámkové roztoky byly použity mimo označení k vymýcení organismů v biofilmech přítomných v CVL, a tedy k léčbě nebo prevenci CLABSI. Ethanol také snižuje riziko antimikrobiální rezistence, která se může objevit, pokud jsou použity koncentrované antibiotické zámky. Od použití etanolových zámků v Boston's Children Hospital (BCH) klesla míra CLABSI u pacientů s IF z 9,9 na 2,1 na 1000 katétrových dnů a snížila naši morbiditu a mortalitu. Bohužel etanolové uzávěry mohou změnit integritu vybraných materiálů katétru, což má za následek prasknutí katétru a vyplavení změkčovadla do krevního řečiště a časté okluze katétru. Jedna metaanalýza vyvolala otázky o účinku etanolového uzávěru na integritu katétru na základě zaznamenaného zvýšení rychlosti opravy katétru. Navíc v současnosti dostupné dodávky sterilního etanolu, který se používá ke složení zámků, se staly neúnosně drahými. Společnosti poskytující domácí péči a maloobchodní lékárny je již nemusí být schopny poskytovat a pro pacienty a rodiny by to představovalo značné kapesné náklady, pokud by za ně museli platit. Tento nedostatek spolehlivého a dostupného zdroje etanolu pro CVL vystavuje tyto zranitelné pacienty mnohem vyššímu riziku CLABSI a související morbiditě a mortalitě.

Tetrasodium EDTA katétrový uzávěrový roztok (KiteLock™ 4% sterilní katétrový uzávěrový roztok) vyrábí společnost SterileCare Inc (Markham, Ontario, Kanada) jako produkt první generace, který se zaměřuje na snížení komplikací CVL. Tento 4% roztok tetrasodné soli EDTA (T-EDTA) je ředěním EDTA ve sterilní vodě pro injekce. Byl schválen organizací Health Canada v roce 2016 jako zdravotnický prostředek třídy II, přičemž Kanada je prvním trhem na světě, který jej používá. Následně získal kanadské schválení pro použití u dětí v červenci 2019. V současné době je také schválen pro dospělé a pediatrické použití v Evropě (značka CE) a Austrálii.

Je známo, že 4% roztok Tetrasodium-EDTA pro uzávěry zlepšuje průchodnost katétru tím, že funguje jako in vitro antikoagulant s antimikrobiální aktivitou in vitro proti grampozitivním a negativním bakteriím, houbám a kvasinkám tvořícím biofilm. KiteLock™ 4% nepřispívá k rezistenci na antibiotika a neobsahuje žádné konzervační látky, antibiotika, etanol ani latex. V Dětské nemocnici v Torontu v Kanadě se KiteLock™ 4% používá od roku 2017 v jejich domácí PN populaci s předchozí historií linie infekcí. Od jeho prvního schválení v Kanadě bylo použití 4% T-EDTA roztoku pro uzávěru spojeno s významným snížením okluzí katetru a četností CLABSI v CVL dospělých a dětských pacientů s PN.

Vzhledem k rostoucímu znepokojení nad nedostatkem spolehlivého a dostupného zdroje sterilní injekce etanolu je nanejvýš důležité najít bezpečné a efektivní řešení náhradního zámku, které bude chránit vedení CVL před komplikacemi, aby se zabránilo návštěvám pohotovosti v nemocnici, kterým lze předejít.

Na základě pozitivního hodnocení přínosů a rizik s přihlédnutím k mechanismům účinku a předchozímu použití u dětí v Kanadě je KiteLock™ 4% považován za potenciální náhradu zámku za etanolový roztok u dětských pacientů s PN, po kterém následuje Centrum pro pokročilé střevní Rehabilitační (CAIR) program na BCH. Na základě protokolu Compassionate-Use budou vybraní vysoce rizikoví pacienti s PN na BCH denně zamykat své CVL pomocí KiteLock™ 4% a pečlivé sledování a sledování po dobu 12 měsíců určí bezpečnost a účinnost nového zámku u této populace pacientů. . Tyto nálezy budou porovnány s předchozí katétrovou anamnézou každého pacienta 12 měsíců před podáním etanolového zámku; jinými slovy, každý subjekt bude sloužit jako jeho vlastní kontrola.

1. Konkrétní cíle/cíle

1.1 Stanovit profil bezpečnosti a účinnosti 4% roztoku pro uzávěru T-EDTA (KiteLock™ 4% roztok pro uzávěru sterilního katetru) působícího na udržení průchodnosti katetru, a tím k prevenci trombotických okluzí a souvisejících komplikací.

1.2 Zjistit, zda se vzor uzávěrů katétru a prasknutí katétru u pacientů užívajících 4% roztok pro uzávěru T-EDTA liší od toho, co bylo zaznamenáno, když dříve dostávali směsný roztok pro uzávěr 70% etanolu.

Sekundární cíle Zjistit, zda se profil CLABSI u pacientů užívajících 4% T-EDTA pro uzávěrový roztok liší od toho, co bylo zaznamenáno, když dříve dostávali složený 70% etanolový uzávěrový roztok.