Сострадательное использование 4% раствора T-EDTA Lock для центральных венозных линий у педиатрических пациентов с PN

Парентеральное питание (ПП) является важным методом лечения детей с кишечной недостаточностью (КН), определяемой как пациенты, неспособные всасывать питательные вещества энтерально из-за недостаточной длины или функции кишечника. Пациенты, которым требуется длительное ПП, имеют постоянный центральный венозный катетер (ЦВЛ) для доставки ПП. Одним из рисков длительного использования ПП является развитие окклюзии катетера и нарушения проходимости устройства. Такие препятствия могут привести к разрыву катетера или эмболизации сгустка в кровоток, что может привести к инсульту или смерти. Другими осложнениями, связанными с длительным использованием постоянных ЛВК, являются инфекция кровотока, ассоциированная с центральной линией (CLABSI), и механическое разрушение ЛВК. Это одно из наиболее частых осложнений домашнего ПП. Среди пациентов с длительно существующим КВЛ 250 000–500 000 эпизодов CLABSI в год, а среди пациентов с КВЛ для ПП — диапазон 0,87–8,9. Сообщалось об эпизодах CLABSI на 1000 катетер-дней.

Как уже говорилось, развитие окклюзии CVL является основным риском, связанным с длительным использованием PN. Это происходит в целых 25% установленных CVL. Окклюзия может быть частичной или полной и определяется как снижение способности вводить растворы в CVL или выводить растворы из него. Окклюзия может снизить скорость потока, увеличить сопротивление и давление и потенциально привести к полной невозможности забора и/или введения жидкости. Попытки растворить окклюзию могут привести к ослаблению или разрыву катетера из-за чрезмерного давления на устройство. Окклюзии подвергают пациента дополнительному риску заболеваемости и смертности из-за задержек в лечении и пищевых добавках или из-за отложения фибрина и образования тромба, способствующего CLABSI. Кроме того, пациенту может потребоваться дальнейшее инвазивное хирургическое вмешательство для замены катетера.

Кроме того, наличие окклюзий внутри CVL может предрасполагать пациентов к CLABSI, поскольку сгусток может служить резервуаром для бактериальной колонизации. В некоторых случаях бактерии, связанные с большинством CLABSI, обладают высокой тромбогенностью и создают среду, подходящую для развития дополнительных тромбов. У пациентов с холестазом, связанным с PN, сепсис является самым большим фактором риска, приводящим к наиболее частой причине смерти у этих пациентов. Кроме того, CLABSI вносит основной вклад во многие другие сопутствующие заболевания (например, кишечную недостаточность, связанную с заболеванием печени), а в случае рецидива недавно было показано, что он является отрицательным предиктором у детей, достигших энтеральной самостоятельности, по сравнению с теми, кто этого не сделал. Мероприятия CLABSI также ложатся значительным финансовым бременем как на пациента, так и на систему здравоохранения и ставят под угрозу качество жизни.

Блокирующие решения использовались для предотвращения окклюзий CVL и CLABSI с переменным успехом. В Соединенных Штатах физиологический раствор и гепарин десятилетиями использовались в качестве стандартного раствора для лечения запоров. Однако оба раствора блокировки не смогли защитить пациентов от осложнений CVL, а гепарин также вызывал серьезные системные побочные эффекты, а также способствовал образованию биопленки в просвете CVL. Смешанные растворы блокировки, такие как тауролидин, цитрат и этанол и антибиотики, использовались в попытке уменьшить осложнения CVL. Смешанные 70% растворы блокировки этанола использовались не по назначению для уничтожения организмов в биопленках, присутствующих в CVL, и, следовательно, для лечения или предотвращения CLABSI. Этанол также снижает риск устойчивости к противомикробным препаратам, которая может возникнуть при использовании концентрированных замков с антибиотиками. С момента использования этаноловых замков в Бостонской детской больнице (BCH) частота CLABSI у пациентов с ИФ снизилась с 9,9 до 2,1 на 1000 катетер-дней и снизила нашу заболеваемость и смертность. К сожалению, этаноловые замки могут нарушить целостность некоторых материалов катетера, что приведет к поломке катетера и вымыванию пластификатора в кровоток и частым окклюзиям катетера. Один мета-анализ поднял вопросы о влиянии блокировки этанолом на целостность катетера, основываясь на отмеченном увеличении частоты восстановления катетера. Более того, доступный в настоящее время запас стерильного этанола, который используется для изготовления замков, стал непомерно дорогим. Компании по уходу на дому и розничные аптеки, возможно, больше не смогут их предоставлять, и если бы им пришлось платить за них, пациентам и семьям пришлось бы платить за них значительные расходы из собственного кармана. Это отсутствие надежного и доступного источника этанола для CVL подвергает этих уязвимых пациентов гораздо более высокому риску CLABSI и связанных с ним заболеваемости и смертности.

Раствор для блокировки катетера Tetrasodium EDTA (4% стерильный раствор для блокировки катетера KiteLock™) производится компанией SterileCare Inc (Маркхэм, Онтарио, Канада) в качестве продукта первого поколения, направленного на уменьшение осложнений CVL. Этот 4% раствор тетранатриевой соли ЭДТА (Т-ЭДТА) представляет собой раствор ЭДТА в стерильной воде для инъекций. Он был одобрен Министерством здравоохранения Канады в 2016 году как медицинское устройство класса II, и Канада стала первым рынком в мире, на котором оно используется. Впоследствии в июле 2019 года он получил одобрение Канады для использования у детей. В настоящее время он также одобрен для использования взрослыми и детьми в Европе (маркировка CE) и Австралии.

Известно, что раствор замка тетранатрий-ЭДТА 4% улучшает проходимость катетера, работая в качестве антикоагулянта in vitro с антимикробной активностью in vitro в отношении грамположительных и биопленкообразующих бактерий, грибков и дрожжей. KiteLock™ 4% не способствует устойчивости к антибиотикам и не содержит консервантов, антибиотиков, этанола или латекса. В Детской больнице Торонто в Канаде KiteLock™ 4% используется с 2017 года в их домашнем ПП с предшествующей историей внутриутробных инфекций. С момента своего первого одобрения в Канаде использование 4% раствора замка Т-ЭДТА было связано со значительным снижением частоты окклюзии катетера и частоты CLABSI в КВЛ у взрослых и детей с ПП.

Принимая во внимание растущую озабоченность по поводу отсутствия надежного и доступного источника стерильных инъекций этанола, крайне важно найти безопасное и эффективное решение для замены замка, которое защитит линии ЛПВ от осложнений, чтобы избежать предотвратимых посещений отделения неотложной помощи в больнице.

Таким образом, на основании положительной оценки риска и пользы, принимая во внимание его механизмы действия и предшествующее использование детей в Канаде, KiteLock™ 4% считается потенциальной заменой раствору блокировки этанола у детей с PN, за которым следует Центр расширенных исследований кишечника. Программа реабилитации (CAIR) в BCH. Следуя протоколу сострадательного использования, выбранные пациенты с ПП высокого риска в МПБ будут ежедневно блокировать свои ЛВЛ с помощью KiteLock™ 4%, а тщательный мониторинг и последующее наблюдение в течение 12 месяцев определят безопасность и эффективность нового замка в этой популяции пациентов. . Эти результаты будут сравниваться с предыдущим анамнезом катетера каждого пациента за 12 месяцев до получения блокировки этанолом; другими словами, каждый субъект будет служить своим собственным контролем.

1. Конкретные цели/задачи

1.1. Определить профиль безопасности и эффективности 4% раствора замка Т-ЭДТА (KiteLock™ 4% стерильный раствор замка катетера), который поддерживает проходимость катетера и, таким образом, предотвращает тромботические окклюзии и связанные с ними осложнения.

1.2 Определить, отличается ли картина окклюзии катетера и разрыва катетера у пациентов, получавших 4% раствор замка Т-ЭДТА, от того, что они испытывали, когда они ранее получали составной 70% раствор замка этанола.

Второстепенные цели. Определить, отличается ли картина CLABSI у пациентов, получавших раствор для фиксации 4% Т-ЭДТА, от того, что они испытывали, когда они ранее получали составной раствор для блокировки 70% этанола.