Współczucie — stosowanie 4% roztworu T-EDTA blokującego do centralnych linii żylnych u dzieci z PN

Żywienie pozajelitowe (PN) to leczenie o krytycznym znaczeniu dla pacjentów pediatrycznych z niewydolnością jelit (IF), definiowaną jako osoby niezdolne do wchłaniania składników odżywczych dojelitowo z powodu niewystarczającej długości lub funkcji jelit. Pacjenci, którzy wymagają długoterminowej PN, mają założoną na stałe centralną linię żylną (CVL) do dostarczania PN. Jednym z zagrożeń związanych z długotrwałym stosowaniem PN jest rozwój niedrożności cewnika i przerwania drożności urządzenia. Takie przeszkody mogą prowadzić do pęknięcia cewnika lub embolizacji skrzepu do krwioobiegu, co może prowadzić do udaru mózgu lub śmierci. Inne powikłania związane z długotrwałym stosowaniem CVL na stałe to zakażenie krwi związane z wkłuciem centralnym (CLABSI) i mechaniczne uszkodzenie CVL. Jest to jedno z najczęstszych powikłań domowej PN. Wśród pacjentów z długotrwałą CVL występuje 250 000-500 000 epizodów CLABSI rocznie, a wśród pacjentów z CVL dla PN zakres 0,87-8,9 Zgłaszano epizody CLABSI na 1000 cewnikodni.

Jak stwierdzono, rozwój okluzji CVL jest głównym ryzykiem związanym z długotrwałym stosowaniem PN. Występuje aż w 25% umieszczanych CVL. Okluzja może być częściowa lub całkowita i została zdefiniowana jako zmniejszona zdolność do wlewania roztworów do CVL lub pobierania roztworów z CVL. Okluzja może zmniejszyć prędkość przepływu, zwiększyć opór i ciśnienie oraz potencjalnie spowodować całkowitą niemożność pobrania i/lub podania płynu. Próby rozpuszczenia okluzji mogą prowadzić do osłabienia lub pęknięcia cewnika w wyniku nadmiernego nacisku wywieranego na urządzenie. Okluzje narażają pacjenta na dalsze ryzyko zachorowalności i śmiertelności z powodu opóźnień w leczeniu i suplementacji żywieniowej lub odkładania się fibryny i wynikającego z tego skrzepu przyczyniającego się do CLABSI. Dodatkowo pacjent może być zmuszony do poddania się dalszym inwazyjnym interwencjom chirurgicznym w celu wymiany cewnika.

Ponadto obecność okluzji w CVL może predysponować pacjentów do CLABSI, ponieważ skrzep może służyć jako rezerwuar kolonizacji bakteryjnej. W niektórych przypadkach bakterie związane z większością CLABSI są wysoce trombogenne i tworzą środowisko odpowiednie do rozwoju dodatkowej skrzepliny. U pacjentów z cholestazą związaną z PN sepsa jest największym czynnikiem ryzyka prowadzącym do najczęstszej przyczyny zgonu u tych pacjentów. Co więcej, CLABSI jest głównym czynnikiem przyczyniającym się do wielu innych chorób współistniejących (tj. choroby wątroby związanej z niewydolnością jelit), a ostatnio wykazano, że w przypadku nawrotów jest negatywnym predyktorem u dzieci, które osiągnęły autonomię jelitową, w porównaniu z tymi, które jej nie osiągnęły. Zdarzenia CLABSI są również znaczącym obciążeniem finansowym zarówno dla pacjenta, jak i systemu opieki zdrowotnej oraz pogarszają jakość życia.

Zastosowano rozwiązania blokujące w celu zapobiegania niedrożności CVL i CLABSI z różnym powodzeniem. W Stanach Zjednoczonych sól fizjologiczna i heparyna są od dziesięcioleci stosowane jako standardowe rozwiązania zabezpieczające. Jednak oba rozwiązania blokujące nie chroniły pacjentów przed powikłaniami CVL, a heparyna powodowała również poważne ogólnoustrojowe skutki uboczne, jak również sprzyjała tworzeniu się biofilmu w świetle CVL. W celu zmniejszenia powikłań CVL stosowano złożone roztwory blokujące, takie jak taurolidyna, cytrynian i etanol oraz antybiotyki. Złożone roztwory blokujące 70% etanolu zostały użyte poza wskazaniami do wyeliminowania organizmów w biofilmach obecnych w CVL, a tym samym do leczenia lub zapobiegania CLABSI. Etanol zmniejsza również ryzyko oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe, która może wystąpić w przypadku stosowania skoncentrowanych zamków antybiotykowych. Od czasu zastosowania blokad etanolowych w Boston's Children Hospital (BCH) wskaźnik CLABSI u pacjentów z IF spadł z 9,9 do 2,1 na 1000 cewnikodni i zmniejszył naszą zachorowalność i śmiertelność. Niestety blokady etanolowe mogą zmieniać integralność wybranych materiałów cewnika, powodując pękanie cewnika i wypłukiwanie plastyfikatora do krwioobiegu oraz częste zatykanie cewnika. Jedna metaanaliza postawiła pytania dotyczące wpływu blokady etanolowej na integralność cewnika w oparciu o odnotowany wzrost szybkości naprawy cewnika. Co więcej, obecnie dostępna dostawa sterylnego etanolu, który jest używany do mieszania zamków, stała się zbyt kosztowna. Firmy zajmujące się opieką domową i apteki detaliczne mogą już nie być w stanie ich zapewniać, a jeśli musieliby za nie płacić, oznaczałoby to znaczny wydatek z własnej kieszeni dla pacjentów i rodzin. Ten brak niezawodnego i przystępnego cenowo źródła etanolu dla CVL stawia tych podatnych pacjentów na znacznie wyższe ryzyko CLABSI i związanej z tym zachorowalności i śmiertelności.

Roztwór blokujący cewnik tetrasodowy EDTA (KiteLock™ 4% sterylny roztwór blokujący cewnik) jest produkowany przez firmę SterileCare Inc (Markham, Ontario, Kanada) jako produkt pierwszej generacji, którego celem jest ograniczenie powikłań CVL. Ten 4% roztwór tetrasodowego EDTA (T-EDTA) jest rozcieńczonym EDTA w sterylnej wodzie do wstrzykiwań. Został zatwierdzony przez Health Canada w 2016 roku jako wyrób medyczny klasy II, a Kanada jest pierwszym rynkiem na świecie, który go wykorzystuje. Następnie w lipcu 2019 r. otrzymał kanadyjską aprobatę do stosowania u dzieci. Obecnie jest również dopuszczony do stosowania u dorosłych i dzieci w Europie (znak CE) i Australii.

Wiadomo, że 4% roztwór zabezpieczający tetrasodu-EDTA poprawia drożność cewnika, działając in vitro jako antykoagulant o działaniu przeciwdrobnoustrojowym in vitro przeciwko bakteriom Gram-dodatnim i ujemnym, grzybom i drożdżom tworzącym biofilm. KiteLock™ 4% nie przyczynia się do powstawania antybiotykooporności i nie zawiera konserwantów, antybiotyków, etanolu ani lateksu. W Szpitalu Dziecięcym w Toronto w Kanadzie KiteLock™ 4% jest stosowany od 2017 roku w ich domowej populacji PN z wcześniejszą historią infekcji liniowych. Od czasu jego pierwszego zatwierdzenia w Kanadzie stosowanie 4% roztworu zabezpieczającego T-EDTA wiązało się ze znacznym spadkiem zarówno liczby okluzji cewnika, jak i częstości CLABSI w CVL u dorosłych i dzieci z PN.

Biorąc pod uwagę rosnące zaniepokojenie brakiem niezawodnego i przystępnego cenowo źródła sterylnego zastrzyku etanolu, niezwykle ważne jest znalezienie bezpiecznego i skutecznego rozwiązania zamka zastępczego, które ochroni linie CVL przed powikłaniami, aby uniknąć wizyt na izbie przyjęć w szpitalu, którym można było zapobiec.

W związku z tym, w oparciu o pozytywną ocenę stosunku korzyści do ryzyka, biorąc pod uwagę jego mechanizmy działania i wcześniejsze stosowanie u dzieci w Kanadzie, KiteLock™ 4% jest uważany za potencjalny zamiennik blokady etanolowego roztworu zabezpieczającego u dzieci z PN, a następnie przez Center for Advanced Intestinal Program rehabilitacji (CAIR) w BCH. Postępując zgodnie z Protokołem Współczucia, wybrani pacjenci z PN wysokiego ryzyka w BCH będą codziennie blokować CVL za pomocą KiteLock™ 4%, a staranne monitorowanie i obserwacja przez 12 miesięcy określi bezpieczeństwo i skuteczność nowej blokady w tej populacji pacjentów . Wyniki te zostaną porównane z historią wcześniejszego cewnikowania każdego pacjenta 12 miesięcy przed otrzymaniem blokady etanolowej; innymi słowy, każdy podmiot będzie służył jako jego własna kontrola.

1. Konkretne cele / cele

1.1 Określenie profilu bezpieczeństwa i skuteczności 4% roztworu T-EDTA (KiteLock™ 4% sterylnego roztworu blokującego cewnik) działającego w celu utrzymania drożności cewnika, a tym samym zapobiegania okluzjom zakrzepowym i powiązanym powikłaniom.

1.2 Określenie, czy wzorzec zatykania cewnika i pękania cewnika u pacjentów otrzymujących 4% roztwór zabezpieczający T-EDTA różni się od tego, którego doświadczali, gdy wcześniej otrzymywali złożony roztwór zabezpieczający 70% etanolu.

Cele drugorzędne Ustalenie, czy wzorzec CLABSI u pacjentów otrzymujących 4% roztwór zabezpieczający T-EDTA różni się od tego, czego doświadczyli, gdy wcześniej otrzymywali złożony roztwór zabezpieczający 70% etanolu.