Radio-immunothérapie accélérée pour le cancer du poumon (AIRING)

La radiothérapie (RT), à une dose totale de 60-66 Gy sur 6 semaines, associée à une chimiothérapie à base de platine, est la norme de soins pour les patients atteints d'un cancer du poumon non à petites cellules (NSCLC) de stade III avec une maladie non résécable ou inopérable. Cependant, les résultats à long terme sont médiocres, avec un taux de survie globale (SG) à 5 ans de 15 à 35 % pour les patients de stade IIIA et de 5 à 10 % pour les patients de stade IIIB. Il a été prouvé que l'association récente de l'immunothérapie améliore la survie sans progression (PFS) et la SG de ces patients et la consolidation au durvalumab après chimioradiothérapie (CT-RT) est désormais la nouvelle norme de soins.

Par rapport aux techniques plus anciennes (2Dimensions(D) et 3D-RT), la radiothérapie avec modulation d'intensité (IMRT) permet d'améliorer l'épargne des organes à risque, en raison de la conformation de la dose élevée au volume cible, réduisant ainsi les taux de toxicité.

Au regard des résultats récents de l'immunothérapie adjuvante, le bénéfice de la chimiothérapie concomitante à la radiothérapie pourrait être réévalué. Avec l'évolution du paysage du traitement standard du NSCLC local avancé (LA-NSCLC), la réduction de la toxicité induite par le traitement, tout en maintenant un contrôle tumoral optimal, est devenue une priorité, garantissant ainsi l'accès à l'immunothérapie adjuvante pour ces patients. En raison de la toxicité de la chimioradiothérapie, un grand nombre de patients peut être inapte à l'immunothérapie adjuvante. L'utilisation de l'immunothérapie concomitante à la radiothérapie sans chimiothérapie peut être la prochaine étape. Néanmoins, comme les cellules immunitaires sont très sensibles aux doses de RT conventionnelles, le paradigme des volumes d'irradiation standard doit être reconsidéré. Dans ce contexte, l'introduction de l'IMRT pour épargner les tissus lymphatiques et la moelle osseuse mérite d'être évaluée dans des essais prospectifs.

Un solide corpus de preuves soutient la combinaison de la RT avec l'immunothérapie, comme un inhibiteur de la mort cellulaire programmée-1 (PD1). La radiothérapie seule peut modifier la réponse immunitaire de plusieurs manières pour permettre des effets synergiques lorsqu'elle est associée à l'immunothérapie.

La réduction de la toxicité induite par le traitement tout en maintenant un contrôle tumoral optimal est devenue une priorité, justifiant ainsi l'accès à l'immunothérapie adjuvante pour ces patients. Dans ce contexte, l'introduction de l'IMRT pour épargner les tissus lymphatiques et la moelle osseuse mérite d'être évaluée dans des essais prospectifs.

Le moment de l'administration de l'immunothérapie semble être un point majeur. Des données antérieures chez la souris ont montré qu'un avantage de survie amélioré avec l'anti-PD-Ligand1 (PD-L1) et la RT simultanés par rapport à l'administration séquentielle. De plus, pour le calendrier séquentiel, une amélioration des résultats de survie a été constatée pour les patients recevant la première dose de durvalumab dans les 14 jours suivant la dernière fraction de radiothérapie par rapport à 14 jours ou plus.

De plus, l'immunothérapie associée à la radiothérapie semble sûre, sans augmentation de la toxicité.

En résumé, il existe une justification solide pour tester ce nouveau paradigme d'IMRT accélérée combiné avec le nivolumab concomitant et d'entretien pour le cancer du poumon non petit localement avancé, en raison de :

• Le besoin médical non satisfait d'un nouveau Standard Of Care (SOC) mieux toléré et " aussi " ou " plus " efficace que le CT-RT
• La nécessité de diminuer la toxicité radio-induite
• La limite de CT-RT suivie d'une consolidation au durvalumab, conduisant à un taux élevé de récidive dans les 18 mois (taux de SSP à 18 mois de 44,2 %)
• La forte justification de combiner l'inhibition de la RT et de PD-1

Il est supposé que ce concept innovant est sûr dans le cadre de cette étude pour les raisons suivantes :

• L'utilisation de la radiothérapie accélérée modérée à modulation d'intensité (H-IMRT) permet de diminuer à la fois le temps de traitement global (OTT) et la dose aux organes à risque
• La diminution de l'OTT (24 fractions au lieu de 33 fractions) combinée à une diminution de la toxicité devrait représenter un bénéfice clinique potentiel.